AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Help Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Огнестрельный перелом бедра в аппарате
Ортопедия и травматология Отправлено Alexander Chelnokov 01 Май 2002, 23:42
Глубокоуважаемые коллеги, К нам обpатился пациент, котоpому тpи месяца назад по поводу огнестpельного (пистолетной пулей) пеpелома бедpа выполнен остеосинтез аппаpатом в одной из гоpодских больниц.
Заживление pан пpошло без нагноения. Движения в коленном суставе 20 гpадусов. Свежие pентгеногpамы в пpиложении. Пеpспектива скоpого снятия аппаpата выглядит сомнительной, так что напpашивается мысль о замене аппаpата на интpамедулляpный стеpжень. Hа сегодня ни у спиц, ни у стеpжней отделяемого нет. Само бедpо выглядит неплохо, пpизнаков воспаления нигде нет. Однако отмечал два эпизода пpиступов боли в бедpе с подъемом темпеpатуpы до 39 гpадусов на 2-3 дня, последний был две недели назад. В течении 5 дней получалантибиотики, все пpошло. Лейкоциты сейчас 5,1, СОЭ - 27 мм/ч, остальные показатели кpови как у здоpового. Hасколько уместен остеосинтез сейчас? Какие дполнительные обследования стоило бы сделать? Если опеpиpовать, то снять аппаpат на столе или заpанее (насколько?)? Какой антибиотик и на какой пеpиод назначать до и после?Заpанее спасибо. A male 25 y.o 3 months ago was fixed by the Ilizarov fixator applied somewhere else for comminuted femoral fracture after low velocity shotgun wound. Wound healed without infection. Knee ROM is only 20 degrees to date. Recent xrays attached. I think about conversion to an intramedullary nail at least to improve knee function. Pin sites and the femur in general show no signs of infection. L-5,1x10^9/l, ESR - 27 mm/hr. But 2 weeks ago he reported episode of hyperthermia 39 degrees and pain in the femur. After 2-3 days allsigns disappeared with 5 days of i/m cefalexin.Is now the surgey rational? What additional tests should be performed if any? Should the fixator be removed on the table or prior (how long?) the surgery? What anibiotic is optimal without any confirmed infection agent and for what period before and after the surgery? THX in advance. -- Best regards, Alexander N. Chelnokov

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Alexander Chelnokov
  • Связаться с автором
  • Файл-вложение
  • Кликните для загрузки файла Fem12.jpg
    27KB (27674 bytes)

  • Ответить

    Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
    Anton V. Vladzimirskiy 02 Май 2002, 00:05
    У нас все огнестрелы идут в АВФ с периодическими курсами антибиотиков (основной курс в стационаре, потом - амбулаторно).

    > Насколько уместен остеосинтез сейчас?

    Исходя из опыта двух наших отделений (сочетанная травма и костно-гнойная инфекция) - оставить АВФ. У нас вообще отношение к внутреннему остеосинтезу
    при любых открытых переломах крайне негативное, а уж тем более при огнестрельных. Даже при успешном заживлении ран риск развития инфекции (при
    наличии внутреннего фиксатора) достаточно высок. Особенно, учитывая эпизоды повышения температуры и болей у пациента в анамнезе.

    > Перспектива скорого снятия аппарата выглядит сомнительной

    Зачем нужно быстро снимать аппарат? Ось нормальная, все более-менее на месте. Зачем что-то менять? Если сравнивать риск от остеомиелита и контрактуру колена от АВФ - пусть лучше будет контрактура (по-моему мнению).

    >Какие дополнительные обследования стоило бы сделать?

    Если все-таки идти на операцию, то - иммунологический статус пациента (все доступные показатели).

    С уважением,
    А.В.Владзимирский

    PS Лучшее враг хорошего, как говорит наш заведующий :))))
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
      Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Май 2002, 17:40
      AVV> У нас все огнестрелы идут в АВФ с периодическими курсами антибиотиков
      AVV> (основной курс в стационаре, потом - амбулаторно).

      Да и у нас так же раньше было. Однако есть работы о хороших результатах закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при низкоскоростных огнестрельных переломах.

      AVV> Исходя из опыта двух наших отделений (сочетанная травма и костно-гнойная
      AVV> инфекция) - оставить АВФ.

      А много было попыток сменить наружный фиксатор?

      AVV> У нас вообще отношение к внутреннему остеосинтезу при любых
      AVV> открытых переломах крайне негативное,

      Аппарат как средство временной фиксации до заживления ран широко используется повсеместно, особенно при тяжелых открытых переломах.
      Можно и как окончательный фиксатор его оставить - при отсутствии хорошей альтернативы.

      AVV> ран риск развития инфекции (при наличии внутреннего фиксатора)
      AVV> достаточно высок.

      Он и при наличии аппарата есть. Плюс cвои, "аппаратные" воспаления
      тканей у спиц/стержней.

      AVV> Особенно, учитывая эпизоды повышения температуры и болей у
      AVV> пациента в анамнезе.

      Это да. Но тут, может быть, выявится что-то локальное, что можно будет дренировать или поставить систему орошения.

      AVV> Зачем нужно быстро снимать аппарат? Ось нормальная, все более-менее на
      AVV> месте. Зачем что-то менять?

      Чтобы пациент был независим, чтобы не было нужды в частых визитов для осмотров и перевязок, и была возможность заняться движениями.

      AVV> Если сравнивать риск от остеомиелита и контрактуру колена от АВФ - пусть
      AVV> лучше будет контрактура (по-моему мнению).

      Это если сравнивать сепсис и контрактуру - наверно. А локальный остеомиелит бывает и довольно доброкачественным.

      AVV> Если все-таки идти на операцию, то - иммунологический статус
      AVV> пациента (все доступные показатели).

      И что с ними потом делать? В смысле, каких именно специфических отклонений ждать и бояться?

      AVV> PS Лучшее враг хорошего, как говорит наш заведующий :))))

      И моя бабушка так говорила. Это смотря что считать хорошим.

      --
      Best regards,
      Alexander N. Chelnokov

      [ Ответить ]
      • Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
        Отправитель: Anton V. Vladzimirskiy 04 Май 2002, 13:12
        > А много было попыток сменить наружный фиксатор?

        Мы не меняем фиксаторы. Это концепция учреждения - при открытых переломах АВФ.
        А вот из области частенько привозят такие эксперименты, закончившиеся остеомиелитом. Были у нас работы посвященные этому вопросу (давненько
        правда). Поищу - чуть позже закину.

        > Плюс свои, "аппаратные" воспаления
        > тканей у спиц/стержней.

        Ну это не так страшно. Вот курганские работы почитать, так они это даже за осложнение не считают.


        > Это если сравнивать сепсис и контрактуру - наверно. А локальный
        > остеомиелит бывает и довольно доброкачественным.

        Надо ли до него доводить? :)

        > И что с ними потом делать? В смысле, каких именно специфических
        > отклонений ждать и бояться?

        Отклонений, указывающих на иммуносупрессию. В таком случае, сперва провести курс лечения иммуностимуляторами, а затем - операция и антибиотики.


        >При подобных переломах - запросто может потребоваться фиксация 8-9 месяцев,
        а то и больше.

        По нашему опыту, такие сроки наблюдаются только у пациентов с множественными переломами.

        >По крайней мере, за последние полгода на большеберцовой кости аппарат на стержень заменяли в
        >подобных случаях 4 раза, из них в двух

        Не понял - переломы были открытые или закрытые?

        > И моя бабушка так говорила. Это смотря что считать хорошим.
        :))

        С уважением,
        А.В.Владзимирский

        [ Ответить ]
        • Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
          Отправитель: Alexander Chelnokov 04 Май 2002, 17:08
          AVV> Мы не меняем фиксаторы. Это концепция учреждения - при открытых переломах
          AVV> АВФ.

          И у нас еще года полтора назад была такая же.
          Главное, чтобы концепции не превращалась в догмы, то есть при изменении возможностей надо их пересматривать.

          AVV> А вот из области частенько привозят такие эксперименты, закончившиеся
          AVV> остеомиелитом.

          К нам из области тоже чудес много поступает, если по ним судить, то, к примеру, применение АВФ вообще надо запретить.

          AVV> Были у нас работы посвященные этому вопросу (давненько
          AVV> правда). Поищу - чуть позже закину.

          Спасибо. Но это, надо понимать, скорее об ошибках и плохих результатах при бессистемном и не всегда правильном использовании устаревших методик внутренней фиксации. То есть все-так желателен опыт технически безупречно выполненной смены временного наружного фиксатора на современный внутренний (малоинвазивный).

          Кстати, о работах - посылку твою с книжкой получил, спасибо огромное.
          Книжка интересная, особенно приятно было увидеть кое-какие знакомые картинки :-)

          >> Плюс свои, "аппаратные" воспаления тканей у спиц/стержней.
          AVV> Ну это не так страшно. Вот курганские работы почитать, так они это даже за
          AVV> осложнение не считают.

          В Кургане, надо сказать, со спицевыми осложнениями дело обстоит лучше, чем где бы то ни было. Но проблема эта есть, и у нас бывало всякое.

          >> остеомиелит бывает и довольно доброкачественным.
          AVV> Надо ли до него доводить? :)

          Он сам успешно развивается, без cпециального "доведения". У нас в отделении последствий травмы сейчас наблюдается мой бывший пациент в аппарате на бедре уже больше двух лет - полыхнул остеомиелит в области перелома, там отломок крупный был, стерженьком закрыто развернули, но...
          Сейчас остается тоько жалеть, что он на год раньше поступил, чем мы начали закрытое штифтование...

          AVV> Отклонений, указывающих на иммуносупрессию. В таком случае, сперва провести
          AVV> курс лечения иммуностимуляторами, а затем - операция и антибиотики.

          Честно сказать, сильно сомнительно выглядят все эти иммунологические шаманства. Была у нас иммунологическая группа, какие-то "бури в
          пробирках" пытались устроить, но с клиническими данными как-то плохо согласовывалось... Кстати говоря, выяснилось, что пациент ко всему
          носитель ВИЧ и гепатита C :-((

          >>8-9 месяцев, а то и больше.
          AVV> По нашему опыту, такие сроки наблюдаются только у пациентов с множественными
          AVV> переломами.

          Ну, высокоэнергетический, а то еще и
          двойной/многооскольчатый/открытый/огнестрельный и изолированый, бывает, больше года не срастается, а то и приходится еще что-то дополнительное делать. За последние годы с десяток таких у нас было.

          >> стержень заменяли в >подобных случаях 4 раза, из них в двух
          AVV> Не понял - переломы были открытые или закрытые?

          У 2 из этих 4 - исходно открытые, но на момент смены фиксатора уже с беспроблемно зажившими ранами.

          --
          Best regards,
          Alexander N. Chelnokov

          [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
    Александр Артемьев 02 Май 2002, 00:29
    Здравствуйте, коллеги.
    В целом и в частности поддерживаю мнение д-ра Владзимирского, иными словами не вижу показаний для смены фиксатора.
    Единственное, что могу пососветовать - это, учитывая довольно высокий уровень перелома - перепровести спицы в дистальном кольце повыше от
    сустава и более, как это сказать - во фронтальной плоскости, т.е. с наименьшим углом перекреста, и начать ЛФК.

    Хотя, Александр, подозреваю, что Вы уже все сделали и готовы через пару дней порадовать нас интрамедуллярным фиксатором:))
    Удачи.
    Александр Артемьев.
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
      Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Май 2002, 17:30
      a> В целом и в частности поддерживаю мнение д-ра Владзимирского, иными
      a> словами не вижу показаний для смены фиксатора.

      У нас есть некоторый опыт лечения переломов бедра аппаратом. При подобных переломах - запросто может потребоваться фиксация 8-9 месяцев, а то и больше. Если меры по обеспеченю движений в колене не были приняты с момента наложения аппарата и первых дней - пиши пропало.

      a> сустава и более, как это сказать - во фронтальной плоскости, т.е. с
      a> наименьшим углом перекреста, и начать ЛФК.

      Боюсь, это не помогло бы - илиотибиальный тракт прошит на нескольких уровнях. Тут разве только сделать редрессацию, чтобы ткани одномоментно прорезались, а потом подержать в сгибании несколько дней.

      a> Хотя, Александр, подозреваю, что Вы уже все сделали и готовы через пару

      И уже отчасти пожалел, что поторопился. Причем сделал прямо в аппарате. Пришлось устранить ротационное смещение 30 градусов (похоже, как обычно, при остеосинтезе аппаратом не была учтена наружная ротация центрального отломка, когда пациента уложили на тазовую подставку).
      Колено согнул до прямого угла и оставил так на пару дней.
      Англоязычные коллеги все в один голос настаивают, что надо снять аппарат, сделать кюретаж каналов стержней и спиц, посев, полечить
      антибиотиками, через месяц снова взять посев и только потом, при отсутствии роста флоры, делать интрамедулярный остеосинтез. Как написал J.T.Watson, из 8 тех, кому аппарат сняли прямо в день интрамедуллярного остеосинтеза, нагноились 7. Так что пока непрерывно волнуюсь насчет воспаления. Правда, он пока не уточнил, какую методику использовали. Если с рассверливанием и полым гвоздем - то в нем мертвое пространство можно рассматривать как хорошую пробирку с
      питательной средой. Со сплошными гвоздями, которыми мы пользуемся, риск этот должен быть поменьше. По крайней мере, за последние полгода
      на большеберцовой кости аппарат на стержень заменяли в подобных случаях 4 раза, из них в двух (2 и 4 месяца фиксации аппаратом)-
      спицы-стержни удаляли только по мере введения интрамедуллярного стержня, в двух (2 и 11 мес.)- через 5 и 10 дней после снятия аппарата. Все прошли без воспаления. :-/

      --
      Best regards,
      Alexander N. Chelnokov

      [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
    Леонид Н. Соломин 02 Май 2002, 00:32
    Полагаю, что в имеющейся ситуации (многооскольчатый огнестрельный перелом, вялотекущий инфекционный процесс) переход на имплантационный остеосинтез не является обоснованным. Соглашусь с участниками
    конференции - следует добиваться консолидации в условиях внешней фиксации. Возможно встанет вопрос о перемонтаже аппарата - это мы сможем обсудить. В любом случае характер повреждения, срок с момента травмы, наличие (уже) разгибательной контрактуры, особенности
    компоновки настоящего аппарата оставляют слабую надежду на восстановление движений в коленном суставе хотя бы 45/0/0 на протяжении периода фиксации. Самое малое, что можно сейчас сделать в
    дополнение к "активной" ЛФК - наложить подсистему на голень II,9-3; III,1,70 и шарнирно соединить ее с "базовым" аппаратом...
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
      Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Май 2002, 17:44
      ЛНС> переход на имплантационный остеосинтез не является обоснованным.

      Рискованным он точно является. Но в случае удачи выигрыш значительный - опорная безболезеннная конечность с функционирующими суставами недель через 6 после операции. В случае продолжения фиксации аппаратом - ненулевой риск несращения без дополнительных операций/процедур, потеря коленного сустава, много месяцев в железе, риск воспаления тканей у спиц и стержней, дальнейшие затраты врачебного труда.

      ЛНС> можно сейчас сделать в дополнение к "активной" ЛФК - наложить
      ЛНС> подсистему на голень

      Бул у нас период, когда меры по защите колена не предпринимали, как в данном случае аппарат накладывали. Так что накладывали не раз в таких
      ситуациях, и надколенник цепляли, но AFAIR ни разу довольными не остались. Можно подвывих голени получить, но не растянуть и не прорезать ткани бедра.

      --
      Best regards,
      Alexander N. Chelnokov

      [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
    Berenstein Michael 02 Май 2002, 00:35
    Во-первых по поводу настоящего состояния:
    1. Заменить аппарат на интрамедуллярный фиксатор стоит. Это в значительной степени повышает качество жизни больного, снижает вероятность инфекционных осложнений, позволяет проводить реабилитацию более эффективно,
    значительно дешевле и т.д.
    2. Если нет признаков остеомиелита (высокое СОЭ, лейкоцитозис и клинические проявления инфекции) нет необходимости в дополнительном
    обследовании, а если есть, то нелогично делать остеосинтез.
    3. Перед введением внутрикостного фиксатора стоит снять аппарат за две недели или больше и для того что бы раны зажили. Пока можно наложить гипс или клеевое вытяжение. Это в значительной степени снижает вероятность гнойного осложнения.
    4. Какой антибиотик назначить Вы должны решить сами в зависимости от существующей в Вашей больнице флоры. У нас если нет конкретного посева мы назначаем Ванкомицин. Очень важно начать антибиотик после операции, т.е. после того как проведен посев из области перелома. Если начать давать АБ раньше то посев с операционного поля может дать искаженный результат. В Вашем случае, в послеоперационном периоде, я бы дал АБ которым Вы успешно лечили спицевую инфекцию. Если посев из раны будет отрицательным достаточно 5-7 дней. Если посев положительный, то АБ в зависимости от возбудителя не менее 6 недель.
    Во-вторых, огнестрелный перелом пистолетной пулей (низкая энергия) можно сразу лечить внутрикостным остеосинтезом при условии что возможно закрыть рану, но подождать пару недель с временной фиксацией аппаратом тоже неплохо.
    И еще мне кажется что перелом перерастянут. стоит померить длину ног.

    Удачи
    С уважением
    М.Беренштейн.
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
    James Carr 02 Май 2002, 00:38
    I would be nervous re: intramedullary sepsis. I guess you could remove the fixator under genl
    anesthesia, currette/culture, and treat with antibiotics appropriately. The nail at some point when things quiet down. I don't plate many femoral shafts, but I would consider a bridge
    plating along with muscle release. You could even go sub-q with the LISS system. I know that
    ex-fix followed by plating has been a good option in the tibia, and has not led to high
    infection rates- something that can't be said with IM nailing after ex-fix. JBC
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
    Nuno Craveiro Lopes 02 Май 2002, 00:40
    As the safest way ( infection and non union less probable) I would consider atrophic pseudarthrosis resection, acute compression and proximal lengthening with Ilizarov frame for this case. Later it will be necessary a quadriceplasty.

    Best regards,


    Nuno Craveiro Lopes
    Almada, Portugal
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
    J. Tracy Watson 02 Май 2002, 00:44
    We have looked at this problem of Ilizarov removal followed by secondary proceedures... immediate exchange to IM nail had the HIGHEST rate of infection even if the pin sites were pristine at time of secondary proceedure... 8
    patients were treated in this fashion....7 got infected.(88%) infected nails...don't do this... for the remainder of the series 42 patients were
    all staged...i.e. frames removed and pin sites curretted and irrigated...post debridement cultures taken and deep culture specific antibiotics given if culture +. Secondary proceedures then followed once the pin tracts had
    completely healed. Secondary Plating or IM nailing was very successful.
    However, if the latency period was greater than one month..i.e. Ilizarov removal, pin irrigation,pin sites healed at one month THEN secondary proceedure...no infections...If the latency period was LESS than one month even with culture negative pin tracts,,, still 35% infection....If you can temporize the patient out of the frame.even if it requires traction.... then
    remove frame, I and D the pin sites with post debridement DEEP cultures....treat if necessary, let pin sites declare and heal themselves...THEN secondary IM nailing or plating after 1 month latency period. If pin sites never heal completely or if you culture some horrific
    resistant bug.. then consider extramedullary implant..or back to an ex-fix...

    J. Tracy Watson / Djoldas Kuldjanov
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
      Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Май 2002, 13:02
      What sort of nailing was performed in these cases? Were nails solid or cannulated? Reamed or unreamed? What kind of infection was occured?
      When? What measures it required and what it was resulted with?

      All our femoral exchanges were either before 3 weeks since ex-fix application or unintenionally later than 1 month after fixator removal.
      But recent months i performed 4 similar ex-fix to IM nail exchanges in tibial fractures, and two of them (with prior fixation 2 and 4 months) were done immediately on the table, and pins/wires were being removed one by one while nail was inserted. In two other cases (2 and 11 months of prior exernal fixation) fixator was removed 5 and 10 days before the surgery because of some drainage (not pus clinically) from pin sites. Unreamed solid nails (UTN) were used in all cases. All 4 proceed to uneventful healing with 4-5 days of oral ciprofloxacin. Now i think either it was incredible luck, or staphyllococci at your side are much more angry, if also solid unreamed nails were used.
      Any suggestions? THX in advance.

      [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
    Bill Burman 02 Май 2002, 00:47
    With respect to IM nail exchange for ex-fix consider the following paper presented by Rubel et al from the OTA 2001 San Diego Annual Mtg and then re-read at AAOS Dallas 2002 as a highlight paper (considered one of the best scientific papers of the OTA 2001 Annual Meeting)

    http://www.hwbf.org/ota/am/ota01/otapa/OTA01533.htm

    Basically the protocol was much the same as that suggested by Drs. Watson and Kuldjanov except that they added the requirement of a negative
    pre-nailing pin-tract biopsy.

    Bill Burman, MD
    HWB Foundation
    http://www.hwbf.org
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
      Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Май 2002, 11:12
      This paper is about exchange nailing for ex-fix with confirmed multifocal osteomyelitis of pin sites.
      In the discussed case no one wire/pin shows signs of infection after 3 months of fixation. So hardly ever so rigorous protocol was necessary
      for the case.

      --
      Best regards,
      Alexander N. Chelnokov

      [ Ответить ]
      • Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
        Отправитель: Bill Burman 05 Май 2002, 11:19
        Watson and Kuldjanov said they had an 88% infection rate with late, non-staged exfix-IM nail exchanges - even with *pristine* pin sites.

        With confirmed osteomyelitis of the pin sites, Rudel et al had no deep infections with late exfix-IM nail exchanges if staged pre-nailing
        pin-tract biopsies were negative.
        (http://www.hwbf.org/ota/am/ota01/otapa/OTA01533.htm)

        In four cases you discussed 5/2/2002, there was apparent avoidance of infection with late exfix-IM nail exchanges (2 non-staged, 2 staged)
        treated with 4-5 days of oral ciprofloxacin.

        You wrote:

        "Now i think either it was incredible luck, or staphyllococci at your side are much more angry, if also solid unreamed nails were used. "

        The question I am trying to raise is that if there is any doubt as to the possibility of pin tract colonization, why not take the added precaution of staged pre-nailing pin tract biopsies?

        Bill Burman, MD
        HWB Foundation

        [ Ответить ]
        • Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
          Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Май 2002, 11:31
          BB> Watson and Kuldjanov said they had an 88% infection rate with late,
          BB> non-staged exfix-IM nail exchanges - even with *pristine* pin sites.

          Don't you know what nails were used in their series - solid or hollow?

          BB> possibility of pin tract colinization, why not take the added precaution of
          BB> staged pre-nailing pin tract biopsies?

          Do you mean to take a culture with fixator in place? Or you ask why not operate after a period of time to allow pin sites to heal? I wouldn't trust too much our bacteriology reports.
          In view of so discouraging infection rates as reported Dr Watson for the non-staged group definitely the lag period is necessary.
          The only problem is what to do with the leg (and patient) after external device removal before nailing. If the patient has been mobile recent weeks, he would not be too enthusiastic about bed traction.
          Maybe it is worth to insert new pins/wires prior to remove the old ones, to keep external fixator in place and allow the level of activity?

          Our modest exchange experience was more optimistic so i proceed with the nailing (UFN 11 mm) before i read answers :-(
          So 5th day i am about a nervous breakdown. After the surgery except the cold shower from the group a laboratory report was received that he is also HIV and hep. C infected. So i keep fingers crossed. I attached xrays and current view of the leg. All looks calm at the moment... How long to proceed with antibiotics and heparin?
          The patient feels fine, no fever, ambulates with crutches, knee ROM is 0/90, and he is going to leave for home tomorrow.
          Comments and moral support are welcome... THX in advance.

          --
          Best regards,
          Alexander N. Chelnokov

          [ Ответить ]
          • Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
            Отправитель: Tom DeCoster 05 Май 2002, 11:36
            I'm happy to provide moral support. I know for a fact that it is possible to obtain good healing with an intramedullary nail after external fixation as I've seen dozens of successful cases. So in this instance you should watch
            and wait and if this patient has a problem with infection then treat it. If he doesn't, great for everyone. Intramedullary nailing is fundamentally an excellent technique (mechanically and physiologically) and will overcome many (but not all) technical and situational problems.

            That doesn't mean that you should keep nailing them until you experience an unacceptable infection rate. Especially with HIV + etc.

            TD

            [ Ответить ]
            • Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
              Отправитель: Manuel Sotelo 05 Май 2002, 11:40
              Meaning that you don't nail a HIV+?

              Regards
              Manuel

              [ Ответить ]
              • Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
                Отправитель: Tom DeCoster 06 Май 2002, 08:51
                Meaning I expect a significant infection rate if performing IM nail after XF and I expect it would be even higher with IM nail after XF in cases with HIV + and would seek out
                alternative treatments with lower or more acceptable infection rates.

                TD

                [ Ответить ]
          • Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
            Отправитель: DR T I GEORGE 05 Май 2002, 11:37
            I feel that there may be some point in Alex's statement though yet to be proved scientifically.

            "Now i think either it was incredible luck, or staphyllococci at your side are much more angry, if also solid unreamed nails were used. "

            From what I know during the original work of Ilizarov the role of antibiotics was minimal which is not the case in my experience. Of course
            HIV was unknown in those days. May be this is a food for thought and some work in future- to do an intercontinental study on the virulence of the same organism.(I am unaware of such a study if already published).

            DR T I GEORGE,
            Cosultant Orthopaedic surgeon,
            Polytrauma, Microvascular Surgery and Hand Surgery Unit,
            Metropolitan Hospital,
            Trichur, South India.

            [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
    Евгений Чекашкин 02 Май 2002, 00:51
    Интрамедуллярный остеосинтез достаточно широко применяется при лечении открытых переломов в первые часы после травмы.
    За 3 мес перелом бедра должен бы срастаться, а судя по рентгенограмме признаков консолидации не видно, кроме того уже проблема с подвижностью в
    коленном суставе.Согласен с тактикой предложенной Michael Berеnstein.
    Перед штифтованием мы повторяем СОЭ, С-реактивный белок (СРП), если есть возможность, то сканирование с галлием - дает информацию о присутствии инфекции в зоне перелома.
    После снятия аппарата ждём 4 недели. временная иммобилизация как предложил Микаел.
    АБ - цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами , перекрывающие грам нег.
    бактерии. По поводу продолжительности курса однозначного мнения нет - кто придерживается 48 часов в.в, я применяю в течении 5 дней 1.5 гр цефуроксим нагрузочная доза и далее 750 мг 3р.д в сочетании с гентамицином 240 мг раз в день перед завершением курса повторяю СОЭ и СРП.

    Best regards,
    Евгений Чекашкин
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
    Ajit Phadke 02 Май 2002, 00:54
    R/o infection by blood count and CRP. Remove fixator. Wait three weeks for tracts to heal, and then do the nailing closed under antibiotic prophylaxis (start antibiotic half hour before surgery and continue for 48 hours post op..

    Ajit
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
    Tariq Mahmood 03 Май 2002, 12:57
    I think B.G with the same ilizaov applied is the simple solution. Because bone union is the primery object not the knee ROM which can be improved by the agressive physiotherapy.I/L nail carries a risk of infection in this situation and to be on safe side fixator need tobe removed 3weeks prior to nailing.
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
    Alexander Chelnokov 05 Май 2002, 11:02
    Глубокоуважаемые коллеги,

    Спасибо за высказанные суждения. Докторам Беренштейну и Чекашкину особенно - за их моральную поддержку ;-)

    Сегодня 6-е сутки после операции и треволнений, поскольку американские коллеги всерьез напугали высоким уровнем осложнений при смене длительно бывшего аппарата стержнем без промежутка в месяц. Хотя по-прежнему не уточнили - это с рассверливанием или без, и сплошными или полыми гвоздями. Ну и как я говорил, на большеберцовой кости удачно проскочили в 4 из 4 подобных случаях, хотя, как кто-то из американских коллег упомянул, риск там даже выше.

    Пациент заканчивает курс антибиотиков (цефазолин по 1,0 2 раза в сут в/м и цифран по 0,5 2 раза в сут. в таблетках). Температурил (38.0 максимум) только вторые сутки. Сейчас лихорадки нет, местно признаков воспаления нет, отек небоьшой, движения в колене 90/180 (или 0/90, если за 0 полное разгибание принять), ходит с костылями с частичной
    нагрузкой, неравенства длин ног не выявляется. Сегодня уходит домой, хотя и отговариваем. Не очень настойчиво, правда, потому что он
    местный.

    Насколько я уяснил, инфекция в таких случаях может манифестировать в срок до 3 недель. Так что, непрерывно держать его на антибиотиках весь
    этот период? Антикоагулянты можно отменить, раз он активизровался? Вообще, насколько антикоагулянты нужны после таких операций? Так же,
    как после эндопротезирования?

    --
    Best regards,
    Alexander N. Chelnokov
    Кликните для загрузки файла get_imag1.jpg
    9KB (10071 bytes)

    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
      Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Май 2002, 11:05
      Это внешний вид оперированного бедра.

      Кликните для загрузки файла get_imag2.jpg
      38KB (39713 bytes)

      [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом бедра в аппарате
    Евгений Чекашкин 06 Май 2002, 08:54
    По литературным данным одномоментная конверсия внешнего фиксатора на интрамедуллярный стержень дает септические осложнения в 1.7 % случаев при
    условии , что она проводится в первые дни после стабилизации перелома в аппарате. (в пределах первой недели). Основная масса открытых переломов бедра лечится первичным штифтованием, если же состояние больного нестабильно
    (черепно-мозговая травма, сосудистые повреждения, травма животы с повреждением органов) , то сначала внешний фиксатор, если воспаления вокруг спиц или штифтов нет - то одномоментная конверсия, при наличии
    воспаления - отсроченная.JBJS june 2000, vol 82 -a No 6.
    При таких условиях АБ ванкомицин, ципрофлоксацин курс в теч 2 нед. В нашем госпитале одномоментная конверсия аппарата на стержень не применяется, все случаи замены проводились только через 4 недели после
    удаления аппарата и пок а септических осложнений не было, правда, следует учитывать, что и аппараты стояли не неделю и не 2, а 4 и дольше.
    Основной критерий - клинические проявления + результаты СОЭ , С протеин Если лаб показатели в норме , то спать можно спокойно.
    Антикоагулянтами у молодых и соматически здоровых пациентов мы не пользуемся - ранняя мобилизация, у пожилых - активизация затруднена, поэтому имеет смысл проводить.
    В нашей операционной есть только АО universal nail, поэтому рассверливать приходится.
    Интересная тенденция развития методик лечения открытых переломов: то , что вчера было категорически не приемлемо, сегодня широко применяется причем в странах , где цена врачебной ошибки и вытекающих отсюда осложнений весьма и весьма дорога.

    удачи,
    Евгений Чекашкин
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0000106
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]