ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
последующие
|
Re: ПРИЧИНЫ, ЗНАЧЕНИЕ И ПУТИ РАЗРЕШЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПРОТИВОРЕЧИЙ СОВРЕМЕННОЙ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
послал Леонид Н. Соломин 09 Июль 2002, 08:17
|
ЛНС> Были статьи, эксперимент, диссертации. Так что, как говорят,
"пока не захоронен последний солдат война не может считаться завершенной"
ANCh> Может, быть, немножко с другой стороны посмотреть - каково качество
этих "статей и т.д." с точки зрения современных представлений о методологии?
Пик моды на маркировку акупунктурных точек перед наложением аппарата был лет
20 назад, и AFAIK это практически повсеместно ушло на свалку истории из-за
отсутствия разницы даже на уровне practice
based medicine, не говоря про evidence based.
ЛНС> Чтож тут сказать... Только вспомнить о волшебной спирали. Сколько ж лет
то прошло с 1843 года, гогда J. Malgaigne явил первый аппарат внешней
ифксации
до первых реальных публикаций применения чрескостного остеосинтеза (Clayton
Parkhill, Albin Lambotte, 1902). А что говорили Виттмозеру, когда он показал
свое кольцо с перекрестом спиц? Впрочем, подобных историй и Вы напомните не
один десяток. Как и тех, что идея была оставлена, при нашем взгляде на
время, навсегда.
ЛНС> Кстати, на заре эпохи Илизарова автор ответственно заявлял, что
опасаться травматизации сосудов спицами не приходится -
ANCh> Тут ситуация куда более самоочевидна, и сосудистых осложнений при
знании анатомии сегмента дйствительно практически не бывает, за исключением
каких-то мальформаций или грубых приобретенных изменений.
ЛНС> Свяжусь с предыдущим абзацем: сейчас - да! Ну а сколько дырок в
сосудах проделали - я только ссылаюсь на официальную статистику (Скоблин
А.П. и др., 1980). Когда я пришел медбратом в травмотделение (было же время
:-)) ) меня пугали чрескостным остеосинтезом бедра - мол, "ампутация
придет" - одна беда от этих ученых.
ЛНС> "безопасный остеосинтез". Это уже потом издали специальные атласы
проведения чрескостных элементов.
ANCh> Они, возможно, сколько-то полезны для начинающих. Кстати, доверять
этим атласам тоже вряд ли стоит. В очень популярном таком приложении к
книжке Бьянки-Майокки, которое повсеместно ходило по рукам, например, такого
понарисовано про предплечье, что оторопь берет.
ЛНС> А если "не начинающие" врачи не вспомнят, когда заглядывали в атлас по
топографической анатомии, то это ведь не значит, что они сколько-то полезны
только для начинающих (читай, не нужны). Все мы родом из детства. Так что
если атлас полезен для начинающих - это уже много. А в отношении
приведенного Вами в качестве примера неудачного атласа... Из сотни учебников
и пособий по ортопедии не все сто будут на "5". Ну, возьмем, скажем 96-й.
А Вы сразу всех к стенке ("этим атласам").
ЛНС> нам приходится только упомянуть о существующих взглядах, т.к. отбросить
что-либо априорно ответсвенности на себя не возьмем.
ANCh> Ответственность выше как раз не при отбрасывании, а при
отборе/включении факторов, значимо влияющих на тенденции развития внешнего
остеосинтеза в нашей стране. Конечно, суеверия и мифы также
могут оказывать влияние, но это, скорее, тема для другой статьи.
ЛНС> Эта часть статьи - обзорная. А этот жанр требует своих правил.
"Отбор/включение" требуют, очевидно, кроме ссылок на всеобщее
неиспользование, более аргументированных доводов. Сейчас я их (кроме
упомянутой девятой ссылки к статье) представить не могу. Поэтому, повторюсь,
ограничился только упоминанием.
ЛНС> призываю понимать буквально написанное. Сравниваются не различные
типы чрескостных элементов, а диаметры (размеры поперечного сечения,
точнее).
ANCh> Именно буквально понимая, "травматичность" (в интуитивном понимании
этого термина) отюдь не эквивалентна "диаметру".
ЛНС> Ну, положим мы хотим сказать (утверждать, по моему, здесь как-то громко
будет сказано), что делая отверстие в кости (коже, фасции, мышце) диаметром
1мм (квадратное стороной 1 мм) мы наносим меньше травму кости (коже, фасции,
мышце), чем если б было сделано отверстие 10 мм (квадратное стороной 10 мм)?
При всех равных условиях (одна локализация, однотипный ранящий снаряд) дырка
1 мм - это меньше повреждение, чем дырка 10 мм? Помогите уж сформулировать,
что бы не было разночтений. А о том, что лучше (?!) сделать в кости (где
planum tibia) отверстие 8 мм, чем на том же уровне перекрест 1,5-мм спиц -
поговорим следом, хорошо?
ЛНС> внесены только в раздел "циркулярные" аппараты согласно традиции.
ANCh> Видимо, лучше так и указать, мол, канонический вариант.
ЛНС> Благодаря Вам, спасибо, заглянул в толковый словарь. Очень близкие
понятия. "Канон", впрочем, жестче: "непреложное положение, правило". Ну, что
ж надо - канонизируем!
ЛНС> И из монолатерального Hoffmann можно соорудить циркулярные опоры.
Железо оно и есть железо. А может, для ясности, вообще из первой графы
классификации убрать конкретные авторские примеры?
ANCh> Видимо, статья ориентирована не на абстрактного, а на отечественного
читателя, для которого малоактуальны игры с зарубежными аппаратами. Скорее,
наоборот, лучше расширить список.
ЛНС> Статья то - да. И если рассматривать эту классификацию как непреложный
атрибут статьи (или статью, как приложение к классификации ;-), то Вы правы.
ЛНС> убирать "белые пятна", обсуждая показания, которые могут стать "не
какими то своими", а с общего одобрения, общепринятыми. Вот, к примеру,
подход к определению показаний для выбора между использованием спицы или
стержня
ANCh> Увы, персональные или региональные предпочтения всегда будут играть
здесь неистребимую роль. А так же обеспеченность другими современными
фиксаторами. Но можно вспомнить о других важных моментах, существенно
влиющих на выбор конструкции, да и даже на тенденции развития аппаратного
остеосинтеза. Например, то, что аппарат можно использовать для временной
или окончательной фиксации, что диктует разный подход к компоновке. Или то,
что во многих случаях лечения переломов в традиционном аппарате никаких
манипуляций с ним, кроме снятия, не требуется. Соответственно, его
возможности по управлению положением отломков оказываются избыточными, что
наталкивает на мысль о редуцированных компоновках с меньшими возможностями
ЛНС> Согласен полностью! Об этом и пытались сказать в "Методе компоновок
чрескостных аппаратов" (Сибирский мед. журнал. - 2000. - N1. - С.36-41).
Надеюсь только, что фразу "никаких манипуляций с ним, кроме снятия, не
требуется" (смена марлевых шариков не в счет) Вы не принимаете буквально.
ЛНС> плоскость, близкая к фронтальной", то лучше и не продолжать - границы
для
интерпретации расширяются неоправданно)
ANCh> Это привычная для клиницистов всего мира система понятий, в общем,
достаточная для изложения и доведения до аудитории смысла идей и предложений
в отношении в том числе чрескостного остеосинтеза.
ЛНС> И общепринятые наскальные рисунки до писменности были, и правила
дорожного движения (а уж знаки, знаки!) первое время демонстрации вызывали.
А смысл довести? Все знаем, как одним словом можно всю эмоцию выразить и
ряд предложений заменить
- где уж там Эллочке-людоедке ;-).
ЛНС> Итак, известно, что на уровне VI бедра позиции 4 и 5 (взгляните на
циферблат своих часов - они и есть привычные глазу и рассудку позиции)
ANCh> Ох-х-х... Я давно по публикациям знаком с продвигаемой Вами системой
обозначений, даже скачал приложение с не очень благозвучной аббревиатурой
MUDEF ;-) Не уверен, что эта система обозначений станет широко
используемой - очень громоздко, и очень неочевидно, какая польза в
результате использования достигается.
ЛНС> А какая польза достигается в результате использывания нот в музыке? Да
Вы мне сами скажете, что половина (?) наших звезд эстрады их и не знает. Не
говоря уж в целом о нотной грамоте - все эти восьмушки-четвертушки, диезы и
лиги. И ничего - и себе и народу очень нравятся. Так что здесь в принципе
все очень просто. Кто-то пишет Am, а кто-то рисует гитарный гриф и крестиком
помечает
какие струны зажимать. И при этом является признанным талантом.
Вот запись:
I,2-8; I,4-10 -- IV, 3-9 -- V,9-3 -- VIII,4-10; VIII,8-2 (VIII,8-2)
Громоздко? Более громоздко, чем полуторастраничное описание + рисунок
чрескостного остеосинтеза перелома с/3 большеберцовой кости в Курганских
методических рекомендациях?? Ну непривычно, ну непонятно, кто видит
впервые - это да. А надо-то, вооружившись парой любимого пива, уделить один
(!) час. И не обращать пока внимания на уточняющие символы, на уточненный
вариант записей и ... на особенности предплечья.
Более того, большинство из тех, кто утверждал "символов слишком много" после
этого часа задавали вопросы "а если я хочу провести спицу между уровнями I и
II?", "а если я хочу указать диаметр проводимых спиц и стержней-шурупов? -
это ведь важно". Т.е. возникало желание систему расширить. Пожалуйста!
Вы, наверное, обратили внимание, на главной странице открывается только
вариант "Для повседневого клинического применения и обмена информацией".
Вариант "Для специалистов-травматологв и клинических исследователей" -
"готовится к публикации". Объявляю всем официально: любой может стать
полноценным соавтором этого раздела. Для него пока только принято деление
сегментов не на восемь уровней, а на пропорциональные отрезки - цуни (что
значит принято - это в традиционной медицине используется тысячи лет!). Так
что с чистым сердцем - welcome! Любые идеи.
ЛНС> мягких тканей - велика угроза формирования в последующем контрактуры
коленного. Т.е. рекомендуемые позиции" это позиции, учитывающие, как
смещение мягких тканей, так сосуды-нервы. На VI уровне бедра их ажно четыре:
3, 7, 8, 9.
ANCh> Вот как раз пример, как основываясь на одностороннем взгляде, можно
прийти к не совсем верному выводу. Контрактура коленного сустава зависит не
столько от направления спиц и стержней, сколько а) от
натяжения мышцы при введении и б)от настойчивости врача и пациента при
поддержании амплитуды весь период.
ЛНС> Да конечно зависит от натяжения мышцы при введении и от настойчивости
врача и пациента. И не собирался отрицать! Позволю лишь, как и в случае
"травматичности" использовать темин "при прочих равных условиях". Т.е. у
обеих абстрактных пациентов и суставами двигали при проведении спиц и
настойчиво поддержанием амплитуды занимались. Это - у обеих одинаково. Но у
второго при планировании операции на уровнях предполагаемого проведения
чрескостных элементов учитывали позиции с минимальным смещением мягких
тканей - это такая же объективная реальность, как сосуды, нервы и натяжение
мышц. Гарантии не мы люди грешные даем, но больше шансов на большую
амплитуду будет во втором случае. А со временем, возможно, появятся другие
вводные позволяющие обеспечить полные движения в суставах при внешней
фиксации.
ЛНС> В упрощенном виде: есть контрлатеральные позиции (3 и 9, 1 и 7 и т.п.)
используй спицу; нет - придется обойтись стержнем-шурупом. Такие вот вполне
обоснованные показания для выбора между спицей и стержнем-шурупом.
ANCh> Анатомия сегмента и невозможность (относительная, кстати. Правильнее
сказать - нежелательность) проведения спиц-стержней через проекцию сосудов и
нервов - только один из факторов, определяющих выбор, что использовать. И не
самый важный...
ЛНС> Вновь не буду возражать. Но переходя улицу на известный сигнал
светофора, все-таки по большому счету шансов нажить неприятностей больше. Но
некоторые только так и делают, что позволяет им, скажем, и поспать на
полчасика больше и адреналин повырабатывать.
Всего самого доброго,
Леонид Н.Соломин
РосНИИТО, СПб
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
