AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Help Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Несращение шейки бедра
Ортопедия и травматология Отправлено Alexander Chelnokov 01 Декабрь 2002, 22:07
Примерно год назад женщина 44 лет оперирована по поводу перелома шейки и диафиза бедра через 2 нед. после автоаварии. Сделали закрытый остеосинтез бедра стержнем и попытались синтезировать шейку мимо гвоздя.
Пролучилось плохо (снимок N1, через 1 мес. после операции), отчасти благодаря тому, что окружность бедра в верхней трети у нее больше 80 см. Гвоздь на днях удален через старые разрезы. Шейка, понятное дело, не срослась, а диафиз - только на ограниченном участке (снимок N2).Встает вопрос - что делать дальше? Думаем про вальгизирующую остеотомию с фиксацией клинковой пластинкой. Может быть, с ретроградным штифтованием бедра (хотя места между переломом и нижним концом пластинки маловато). Эндопротез с длинной ножкой не доступен. Ожирение - прежнее. Заранее спасибо.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Alexander Chelnokov
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Несращение шейки бедра
    Chris Wilson 02 Декабрь 2002, 00:44
    I vote recon nail with single large hip screw(Smith and Nephew or Howmedica make them).
    Reaming will provide endosteal graft for diaphyseal fracture,and I would bone graft the femoral neck via the lateral thigh wound.

    Chris Wilson
    Consultant Orthopaedic Surgeon
    University Hospital
    Cardiff
    UK
    [ Ответить ]

    • Re: Несращение шейки бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 02 Декабрь 2002, 00:46
      Do you mean nailing without the valgus osteotomy?

      [ Ответить ]
      • Re: Несращение шейки бедра
        Отправитель: Chris Wilson 02 Декабрь 2002, 00:49
        yes.135 deg nail, although higher angles are available.
        just compress the fracture and bone graft.

        regards
        chris wilson

        [ Ответить ]
    Re: Несращение шейки бедра
    Казбек Кудзаев 02 Декабрь 2002, 18:56
    Задача, конечно, очень сложная. Каждый из трех компонентов проблемы (несращение шейки, ненадежное сращение диафиза, ожирение) является тяжелым вопросом. На наш взгляд, есть смысл в межвертельной медиализирующей остеотомии с фиксацией устройством Троценко-Нуждина, при чем желательно чтобы проксимальные винты устройства были компрессирующими и проходили через шейку в головку бедра. На диафизе бедра желательно сохранить сращение латерального кортикала, открыто освежить медиальную поверхность дефекта,
    латеральную поверхность костного отломка не нарушая его связь с мягкими тканями и фиксировать к дефекту компрессирующими винтами, введенными с латеральной стороны, желательно через небольшую пластину. Схема прилагается.

    Желаем удачи!

    С уважением,
    Кудзаев Казбек.
    Кликните для загрузки файла 1.jpg
    4KB (4608 bytes)

    [ Ответить ]

    Re: Несращение шейки бедра
    Clifford B. Jones, M.D. 02 Декабрь 2002, 19:04
    This is a good example of sub optimal placement of the neck screws. Young patients with neck/shaft combo fxs have a high Pauwells' angle. This is counteracted by open reduction and internal fixation in order to reduce caudal portion of fem neck. The screws are angled differently by placing them perpendicular to the fem neck fx line (typical AO technique) or horizontal to the floor. The screws here are similar to elderly fem neck fx types. Therefore, no biomechanical advantage exists and the nonunion is produced.

    You need to perform a valgus osteotomy with 130 osteotomy plate. This will improve the relative Pauwells' angle and improve the union rate. Problem is the probable nonunion or partial union to the shaft. The osteotomy plate is
    only made with 6 holes which will not allow for bypassing the shaft problem.
    You will probably require an open plating and bone grafting. Try to angle your distal ost and prox shaft screws so that they overlap and theoretically decrease the stress riser created with the double plates.

    Cliff Jones
    Grand Rapids MI
    [ Ответить ]

    • Re: Несращение шейки бедра
      Отправитель: Carlo Bellabarba 02 Декабрь 2002, 19:07
      I agree with your assessment re: the neck, and think that ORIF of the femoral shaft is a good option. However, why not address the shaft
      component with a retrograde nail? You could perform the osteotomy in the usual way, secure the side plate to the proximal shaft initially with unicortical screws, complete the retrograde nailing procedure, then re-secure the side plate with bicortical screws directed around the nail.
      This would eliminate your concerns regarding the stress riser, and might be more practical then ORIF in this obese patient. I haven't done this with proximal femoral osteotomies per se but I've done it for shaft fractures with certain associated femoral neck or intertrochanteric fx patterns treated with a retrograde nail and DHS.

      One potential problem with recommending treatment options for the femoral neck nonunion is that we have no idea what the femoral neck alignment looks like on the lateral view

      Carlo

      [ Ответить ]
      • Re: Несращение шейки бедра
        Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Декабрь 2002, 08:24
        CB> unicortical screws, complete the retrograde nailing procedure, then
        CB> re-secure the side plate with bicortical screws directed around the nail.

        This is very close to my view.

        CB> One potential problem with recommending treatment options for the femoral
        CB> neck nonunion is that we have no idea what the femoral neck alignment looks

        This view was obtained in abduction + ext. rotation.


        Кликните для загрузки файла get_image.jpg
        10KB (10476 bytes)

        [ Ответить ]
    • Re: Несращение шейки бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Декабрь 2002, 08:38
      IMHO the problem here was the neck malreduction.


      [ Ответить ]
    Re: Несращение шейки бедра
    Reverberi Sandro 02 Декабрь 2002, 19:46
    I think that femural neck fracture was not healed because movement of the fragments.
    A long Gamma nail can resolve your problem if femural head vascular supply is good. Cephalic screw of long Gamma nail is more stable than two little cannulated screws ; the long stem protects diaphyseal fracture from a re-fracture. Early movement can prevent non-use osteoporosis.
    If You haven't a similar nail the problem is hard.
    Good luck,

    Reverberi Sandro

    Divisione di Ortopedia e Traumatologia

    Arcispedale S. Maria Nuova

    V. le Risorgimento 80

    Reggio Emilia
    [ Ответить ]

    Re: Несращение шейки бедра
    Р.М.Тихилов 03 Декабрь 2002, 08:11
    К сожалению, плохо виден сустав. А это очень важно, т.к. надо решить есть ли смысл и возможность за него бороться. Год - очень большой срок для сустава и при наличии такого большого диастаза должны быть очень веские основания для проведения МВО. Если можно, покажите Р-граммы сустава.
    С уважением, Р.Тихилов

    [ Ответить ]

    • Re: Несращение шейки бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Декабрь 2002, 08:56
      Прилагаю КТ 1 месячной давности. На КТ, как и на обычных снимках, видно, что форма головки бедра сохранена. Все-таки IMHO есть смысл побороться за
      сохранение головки.


      Кликните для загрузки файла get_image1.jpg
      32KB (32780 bytes)

      [ Ответить ]
    Re: Несращение шейки бедра
    Evgueny Tchekashkine 03 Декабрь 2002, 08:12
    Спасибо за пояснения по поводу фиксаторы проф. Шестерни.
    Судя по рентгенограммам у больной развился аваскулярный некроз головки и попытки срастить аваскулярную кость с *живой* вряд ли увенчаются успехом независимо от используемой методики.
    Для фиксации диафизарного перелома я бы выбрал рассверливаемый гвоздь и закрытую ретроградную технику введения.(технически проще особенно у больных с ожирением).
    Удачи ,
    Евгений Чекашкин
    [ Ответить ]

    • Re: Несращение шейки бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Декабрь 2002, 09:26
      ET> Судя по рентгенограммам у больной развился аваскулярный некроз головки и
      ET> попытки срастить аваскулярную кость с *живой* вряд ли увенчаются успехом

      Честно сказать, некроз явный я не увдел. Хотя даже его наличие не является противопоказанием для вальгизирующей остеостомии. И срастаться
      будут не два фрагмента аваскулярной головки, а шейка. А головка потом реваскуляризуется.

      ET> Для фиксации диафизарного перелома я бы выбрал рассверливаемый гвоздь и
      ET> закрытую ретроградную технику введения.(технически проще особенно у больных

      Пока в отношении диафиза это у нас основной план. Хотя гвоздь возьмем сплошной, но рассверлим канал непременно.

      [ Ответить ]
      • Re: Несращение шейки бедра
        Отправитель: Evgueny Tchekashkine 05 Декабрь 2002, 09:51
        На мой взгляд, сравнивая X rays больной и здоровой сторон различия очевидны( повышение плотности изображения за счет склерозирования головки, исчезновение трабекулярной структуры шейки и головки) Трудно рассмотреть наличие crescent sign. + принимая во внимание анамнез больной, все это наводит на мысль об аваскулярном некрозе StageIIA (Ficat/Arlet).
        Явных деструктивных изменений головки не видно потому, что нагрузки на головку нет, поэтому следующая стадия коллапса и деформации возможно никогда и не наступит.
        Согласен с вами по поводу возможности реваскуляризации головки при стабильной фиксации перелома, но основное значение - фактор времени раньше фиксация - больше шансов на восстановление(если не ошибаюсь была работа проф Шестерни, основанная на изотопном исследовании реваскуляризации головки при переломах шейки бедра) Личный опыт - я оперировал 30 летнего мужчину спустя 4 нед. после трансцервикального перелома, головка реваскуляризовалась.
        Перед вальгизирующей остеотомией я бы все-таки выполнил сцинтиграфию с Тс.
        по поводу остеотомии :Идиопатический Аваскулярный некроз не противопоказание, а показание к вальгизирующей сгибательной или
        разгибательной остеотомии по известной вам работе проф Бомбели, но в данном случае в процесс вовлечена не часть головки, а вся головка и шейка.
        Это моя субъективная т.зр. вам на месте виднее.
        Удачи,
        Евгений Чекашкин

        [ Ответить ]
    Re: Несращение шейки бедра
    Thomas A. DeCoster 03 Декабрь 2002, 09:23
    The biggest problem here is the femoral neck nonunion in a 44 yo obese (?weight) patient. No femoral head AVN apparent on plain xray but a significant fracture gap with a verticle fracture line on AP. If you can get that to heal you will be doing her a great service. The femoral shaft is still secondary.
    A valgus producing osteotomy (subtrochanteric, lateral closing wedge) combined with hip screw side plate may give the best chance of healing the femoral neck. Whether or not to open the femoral neck fracture site, bone graft it or use additional fixation are all considerations.
    Many subsequent options for the femoral shaft but concentrate your attention on getting the femoral neck healed.

    TD


    [ Ответить ]

    Re: Несращение шейки бедра
    Леонид Н.Соломин 04 Декабрь 2002, 23:10
    Согласен с мнением Евгения Чекашкина и о том, что эндопротезирования не избежать.
    Возможно, первым этапом целесообразно добиться сращения на уровне диафиза.
    Фиксация, согласен, лучше штифтом. Учитывая местные условия (срок с момента травмы, ожирение, локализация) заместить дефект, подтянув и адаптировав осколок, несмотря на его видимую близость от ложа, может быть достаточно
    сложно. Я бы приготовился на всякий случай к костной аутоплатике. Учитывая наличие у Вас ЭОПа операцию бы можно было бы завершить
    "перепроведением" проксимального винта - если не для некоторого повышения опороспособности ноги после операции, то хоть для какой-то стабильности, позволяющей не гипсовать больную. Эндопротезирование - второй этап.
    В случае, если "и врачи и пациентка" будут готовы к одноэтапной операции (эндоротез + остеосинтез), то при фиксации диафиза не избежать
    рекомендованного Казбеком Кудзаевым использования пластины. Опасения насчет репозиции у данной пациентки осколка - прежние.

    Удачи,

    Леонид Н.Соломин
    РосНИИТО, СПб
    [ Ответить ]

    Re: Несращение шейки бедра
    Р.М.Тихилов 06 Декабрь 2002, 16:06
    Ситуация неоднозначная, молодой возраст не располагает к протезированию. Наличие диастаза и срок после травмы ставят результативность МВО под сомнение. Однако все же есть смысл
    попробовать срастить этот перелом. Если даже это не удается, то медиализация дистального отломка создает опору для сустава и такие больные очень довольны лечением (в качестве иллюстрации высылаю
    Р-граммы б-го через 5 лет после лечения). Целесообразно планировать МВО в комбинации с костной пластикой. Я предпочитаю несвободную к.пластику на питающей ножке (гребень подвздошной кости на m.tensor f.lata), в этом случае трансплантат помещается по передней поверхности линии ложного сустава.
    Либо можно использовать кортикальный трансплантат, который вводится в шейку. Медиализацию необходимо сочетать с вальгизацией для перевода линии перелома из вертикальной в более горизонтальную.
    С уважением, Р.Тихилов
    [ Ответить ]

    Re: Несращение шейки бедра
    Bill Burman 06 Декабрь 2002, 16:09
    Re case of femoral neck/shaft fx nonunion:
    http://www.hwbf.org/hwb/conf/alex42/fnnu.htm

    Thanks to Tracy Watson for a recent reference:
    http://www.hwbf.org/hwb/conf/alex42/tracy.htm

    Bill Burman, MD
    HWB Foundation
    http://www.hwbf.org
    [ Ответить ]

    Re: Несращение шейки бедра
    Alexander Chelnokov 11 Декабрь 2002, 19:42
    Сделали подвертельную вальгизирующую остеотомию (чуть низковато плучилось), синтезировали клинковой пластинкой. После компрессии и
    латерализации винтом ниже остеотомии, нижний винт в пластинке заменен на 3 монокортикальных. Бедро ретроградно рассверлили и заштифтовали UFN 12 мм, верхний запирающий винт ввели через пластинку. Псевдартроз сдавился хорошо. Снимок в приложении. Буду рад услышать комментарии.
    Кликните для загрузки файла get_image.jpg
    23KB (23711 bytes)

    [ Ответить ]

    • Re: Несращение шейки бедра
      Отправитель: Thomas A. DeCoster 17 Декабрь 2002, 11:12
      The valgus osteotomy has improved the position of the femoral neck fracture
      :-)
      The blade plate is in the anterior and proximal aspect of the femoral head
      :-(
      What activity level is planned? Keep a close eye on the femoral head and neck. They will determine outcome, primarily.

      TD

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0825426
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]