вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: Новогодний случай
Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 14:37
|
> нотами и прекрасными инструментами, но и исполнением."
> ЙВ- Прочтите, пожалуйста, письмо д-ра Артемьева.
Не обнаружил там ничего, притиворечащего мною сказанному.
> ЙВ-Думаю, дуракоустойчивость не обязывает меньшую функциональность. Она
> обязывает создателя системы принять во внимание, что он живёт в реальном
Это общие слова. Скажем, есть аппараты внешней фиксации, где стержни вводятся через каналы в опорах, гле и фиксируются. Просто? Да. Быстро?
Да. А воможности манипуляций отломками в таких аппаратах? Меньше. Конечно, хотелось бы, чтобы и быстро, и прочно, и движения сразу, и нагрузки, и малоинвазивно, и репозиция чтобы хорошая - но в
реальности, увы, выигрывая в одном, проигрываешь в другом.
> ЙВ - Прошу прощения. Может быть я сгустил краски. Просто мненелегкоподходить
> к какому-либо методу, как к Б-му откровению.
Да, метод универсальный по возможностям (но не по показаниям), методик его сотни, в каких-то ситуациях они основные (bone transport,
околосуставные переломы, всякого рода изменения длины и формы костей), где-то - запасные (например при диафизарных переломах).
> ЙВ- Мне не самоочевидно, так как в Вашей практике , уверен, было немало
> случаев оголённой кости которая благополучно сраслась и подобная ей ситуация
> приведшая к псевдоартрозу.
Мы говорим о тенденциях, а не об отдельных случаях, диапазон которых заставляет удивляться капризам природы. При прочих равных, отношение к
кости как к палке от швабры, кусочки которой надо сложить, циркулярно ободрав, ухватить 3 костедержателями, высушить на воздухе, куда более чревато проблемами со сращением, чем минимальная инвазивность.
> Да и говорил я не о случаях скелетированной от надкостницы кости, а
> о случаях "слепого" введения стержней
На полторы сотни случаев ни в одном не было проблем там, где для этого не было заведомо очевидной основы типа дефекта кости.
> или о случаях применения наружных фиксаторов, когда провал сращения
> априори обьясняется васкулярной недостаточностью.
А тут - согласен, не зря наши англоязычные коллеги аппарат называют nonunion machine. Но все-таки, как правило, длительно срастающиеся
повреждения можно прогнозировать - открытые и высокоэнергетические при прочих равных будут хуже.
> ЙВ- Я был и знакомился с работой центра АО в Давосе. У них нет методик
> клинической оценки реальной эффективности кровоснабжения кости при
А экспериментальной? Да и все-таки ситуация тут на уровне self-evidence. Ну и есть немало публикаций, сравнивающих результаты анатомической репозиции со скелетированием с "биологической" фиксацией, в пользу последней, как раз в отношении меньшей встречаемости
несостоятельности фиксаторов, несращений, инфекции. Например, Kinast и соавт. Subtrochanteric fractures of the femur. Results of treatment with the 95 degrees condylar blade-plate Clin Orthop 1989 Jan;(238):122-30.
> ЙВ- Я понимаю, что подход к лечению диафизарных переломов предплечья у Вас
> оперативный. Скажите, пожалуйста, сколько таких переломов Вы лечили гипсовой
> повязкой за последние 10 лет?
Нисколько, однако, работая в региональном центре, постоянно вижу таких пациентов, леченных консервативно в периферийных больницах.
Ничего хорошего.
> мире тотальной пропаганде о исчадии ада и источнике страшных бед -
> консервативных методах лечения переломов. Результат - этим методам никто
> всерьёз не обучается.
Об этом доводилось читать у A.Sarmiento. Но, кстати, при всем его подвижничестве в отношении функциональных повязок он давно уже не
напирает на их использовании при перелома предплечья. Плечо - нет вопросов, это методика N1 при изолированных диафизарных переломах.
Голень - можно, (хотя мне и трудно сформулировать, какой категории больных. Разве что тех, кто настаивает на отсутствии хотя бы малейшего повреждения кожи) А вот диафизарные переломы бедра и предплечья консервативно лечить если и рационально, то разве что при
недоступности современных вариантов хирургической фиксации.
> левая, зато другая правая? И сколько часов работы с опытным инструктором Вы
> занимались гипсовой техникой?
Как-то лет 10 назад меня зачем-то отправили на специализацию по лапароскопии, целый месяц потратил с опытным инструктором.
Востребованность примерно та же, как и использование гипсовых повязок в качесте окончательной фиксации при диафизарных переломах предплечья.
> я люблю этим заниматься. Но не меньше я люблю не осложнять больного, давая
> ему консервативное решения лечения. Поверьте, большинство видов переломов
> лечится лучше, быстрее и безопаснее неоперативными мерами.
Не так давно оперировал даму-фармацевта по поводу открытого (I ст.) поперечного перелома предплечья. Закрытый внутрикостный остеосинтез.
На пятый день после операции она мыла дома пол. На 16 день вышла на работу с полной функцией. Какой консервативный метод будет лучше и
безопаснее?
> умеющий писать акварелью или графикой. К сожалению, таких однобоких
> ортопедов пруд пруди.
IMHO стремление к разносторонности не должно быть самоцелью. Методик и их вариаций - тысячи. Наверно, все-таки следует осваивать и применять
относительно небольшое число наиболее эффективных. С учетом специфики контингента. А консервативное лечение, например, требует грамотного наблюдения в течение месяцев. Последние лет 5 многие наши пациенты
издалека. И не могут жить 2-3 мес. рядом или часто приезжать. И куда рациональнее забить гвоздь и не беспокоиться о смещениях в повязке и
контрактурах.
> многолетняя литературная перепалка между теми кто окопался в одной технике с
Именно об этом я и говорю. Однако два гвоздя имеют самоочевидные преимущества: суммарная длина хирургических доступов - 1 см. Меньше
длительность операции. И риск рефрактур после удаления пластинок куда выше.
> родственные применению гипсовых повязок."
> ЙВ- При всём уважении к Вам, обязан сказать что фраза эта гола, как Мадонна
> на съёмках.
Еще раз - к нам постоянно поступают пациенты из области, лечившиеся в гипсе. Так что насмотрелся и на контрактуры, и на некрозы кожи от давления, а про криво сросшиеся кости и говорить нечего. Конечно, это не только дефект метода, но и дефект исполнения, однако Вы согласитесь, что по дуракоустойчивости гипсовая повязка далеко не
лидирует.
> По опыту моему самые жесткие контрактуры связаны с оперативным
> лечением, особенно в случаях гнойных осложнений, частота когторых всеми,
При лечении закрытых диафизарных переломов предполечья по Илизарову за 10 лет у нас, например, их просто не было, равно как контрактур и несращений.
> "Базисом этой ситуации представляется то, что перелом был открытый, и,
[...]
> пластинками с костной пластикой, видимо, усугубили ситуацию."
> ЙВ- Не хочу быть циником.
?
|
|
|
Ответить
|
Re: Новогодний случай
Й. Воск 12 Январь 2003, 14:42
|
1. Не искал в письме д-ра Артемьева противоречий Вам. Д-р пишет, что лечившие люди техникой Илизарова прекрасно владеют.
2. "Это общие слова. Скажем, есть аппараты внешней фиксации, где стержни вводятся через каналы в опорах, гле и фиксируются. Просто? Да. Быстро? Да. А воможности манипуляций отломками в таких аппаратах? Меньше. Конечно, хотелось бы, чтобы и быстро, и прочно, и движения сразу, и
нагрузки, и малоинвазивно, и репозиция чтобы хорошая - но в реальности, увы, выигрывая в одном, проигрываешь в другом."
ЙВ - не имею ввиду просто плохие системы. Считаю, что противоречия между высокой технологичностью и высокими возможностями системы не совершенно не обязательны.
3. "Да, метод универсальный по возможностям (но не по показаниям), методик его сотни, в каких-то ситуациях они основные (bone transport,
околосуставные переломы, всякого рода изменения длины и формы костей), где-то - запасные (например при диафизарных переломах)."
ЙВ -- здесь собака и зарыта. Вопрос ведь в том, как не быть в плену у метода и не обращать в любой ситуации запасной метод в основной.
4. "На полторы сотни случаев ни в одном не было проблем там, где для этого не было заведомо очевидной основы типа дефекта кости."
ЙВ -а там где были проблемы всё же были всегда наготове эксьюз (задним числом) что были проблемы с дефектом кости. Изумительно!
5. "А экспериментальной? Да и все-таки ситуация тут на уровне self-evidence. Ну и есть немало публикаций, сравнивающих результаты анатомической репозиции со скелетированием с "биологической" фиксацией, в пользу последней, как раз в отношении меньшей встречаемости
несостоятельности фиксаторов, несращений, инфекции. Например, Kinast и соавт. Subtrochanteric fractures of the femur. Results of treatment with the 95 degrees condylar blade-plate Clin Orthop 1989"
ЙВ - пишут, брат, пишут!Мы ведь не в экспериментальной лаборатории, а у
постели больного. Нам бы чёткие доказательства, а не писательство.
--- "Нисколько, однако, работая в региональном центре, постоянно вижу таких пациентов, леченных консервативно в периферийных больницах.
Ничего хорошего."
ЙВ -- а занавоженных оперативно в Вашем центре не получают с перифирии? Это при том, что каждый ортопед из перефирии получил многократную специалиэацию в Центрах. А консервативно его, как и всех нас, не учили. Всунули винтовочку
в руки и в окоп.
6. ЙВ Техника Сармиенто очень интересна, никогда он от неё не отказывался, да и не знаю жив ли ещё, работает ли ещё. Минус в его технике тот, на мой взгляд, что он умудрился технику дико усложнить, превратить в
мало-технологичную. Ну а о судьбе мало-технологичных техник мы уже говорили.
----"Как-то лет 10 назад меня зачем-то отправили на специализацию по лапароскопии, целый месяц потратил с опытным инструктором.
Востребованность примерно та же, как и использование гипсовых повязок в качесте окончательной фиксации при диафизарных переломах предплечья."
ЙВ - Поверьте Алекс, я отношусь к Вам с искренним уважением, но последнее замечание отдаёт снобизмом. Как: вроде: я этого не знаю, но я наверняка знаю,что этим не стоит заниматься.Так и появляются голени-голеностопы этой несчастной девочки-подростка, которая у меня, поверьте, (или не поверьте!) после гипсовой фиксации скакала бы со скакалкой через 4-5 недель после перелома и забыла бы, что на свете есть ортопеды.
7. "Не так давно оперировал даму-фармацевта по поводу открытого (I ст.) поперечного перелома предплечья. Закрытый внутрикостный остеосинтез.
На пятый день после операции она мыла дома пол. На 16 день вышла на работу с полной функцией. Какой консервативный метод будет лучше и
безопаснее?"
ЙВ - не большой фокус мыть полы через 5 дней после операции. Напишете мне, пожалуйста и внесите XR её предплечья через 6-8 месяцев. Будет ли там сращение. Мы в этом кино уже не раз побывали.
8. "IMHO стремление к разносторонности не должно быть самоцелью. Методик и их вариаций - тысячи. Наверно, все-таки следует осваивать и применять
относительно небольшое число наиболее эффективных. С учетом специфики контингента. А консервативное лечение, например, требует грамотного наблюдения в течение месяцев. Последние лет 5 многие наши пациенты
издалека. И не могут жить 2-3 мес. рядом или часто приезжать. И куда рациональнее забить гвоздь и не беспокоиться о смещениях в повязке и
контрактурах."
ЙВ-- В верном гипсе смещений не бывает. 5 и более лет наблюдаются послеопер. больные и Вы точно знаете почему. Разносторонность в профессии как в культуре, не вредит, а помогает. О рациональности и сравнительной частоте
контрактур мне судить легче, т.к. обоими методами я владею одинаково хорошо. Нельзя по-серьёзному судить о двух методах: один который знаешь, а другой о котором только слышал из чужих уст.
9," Именно об этом я и говорю. Однако два гвоздя имеют самоочевидные преимущества: суммарная длина хирургических доступов - 1 см. Меньше
длительность операции. И риск рефрактур после удаления пластинок куда выше"
ЙВ --при сегодняшнем выполнении пластинок они действительно катастрофа. Это чудесный пример как зацикленность влияет на оценку метода. АО АСИФ уже более 40 лет настойчиво долдонят о преимуществах ДСР (пластинок) над любым другим
методом фиксации. И первый их аргумент всегда был, что можно мыть полы через 5 дней после операции.
"При лечении закрытых диафизарных переломов предполечья по Илизарову за 10 лет у нас, например, их просто не было, равно как контрактур и несращений."
10. Ну согласитесь что несколько всё же было.Я то их вижу.
С уважением и дружеской улыбкой, Й. Воск
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 14:45
|
> лечившие люди техникой Илизарова прекрасно владеют.
Никакая техника мертвое не оживит. Несколько остеосинтезов пластиной с костными пластиками создали максимално неблагоприятную среду для
сращения, там только инфекционного очага не хватает.
> ЙВ - не имею ввиду просто плохие системы. Считаю, что противоречия между
> высокой технологичностью и высокими возможностями системы не совершенно не
> обязательны.
Они неизбежны. Замечательно технологичный interlocked стержень не дает возможности, например, дозированно изменить угол или ротацию. Менее технологичный аппарат Илизарова способен быть и фиксатором, и средством дозированного управления положением фрагментов в любой момент в любом направлении.
> где-то - запасные (например при диафизарных переломах)."
> ЙВ -- здесь собака и зарыта. Вопрос ведь в том, как не быть в плену у метода
> и не обращать в любой ситуации запасной метод в основной.
И чем же был некстати метод Илизарова в ситуации дефекта кости? Особенно в отсутствии отлаженной возможности замещения дефекта васкуляризованным аутотрансплантатом из малоберцовой кости.
> ЙВ -а там где были проблемы всё же были всегда наготове эксьюз ( задним
> числом) что были проблемы с дефектом кости. Изумительно!
Да не задним числом, а вполне предвиденным на начальном этапе. За исключением одного-единственного случая, пропущенного хронического
остеомиелита. Который, кстати. вполне благополучно протекает.
> ЙВ - пишут, брат, пишут!Мы ведь не в экспериментальной лаборатории, а у
> постели больного. Нам бы чёткие доказательства, а не писательство.
Надо ли так пренебрежительно отмахиваться от вполне добротных и убедительных именно клинических данных, показывающих яркие отличия
в отношении большего количества несращений при обширном скелетировании?
> при том, что каждый ортопед из перефирии получил многократную специалиэацию
> в Центрах. А консервативно его, как и всех нас, не учили. Всунули винтовочку
Получается, что тот вариант метода лечения гипсовыми повязками, который в Ваших руках дает прекрасные результаты, в наших краях попросту недоступен. Как, например, и методика Sarmiento.
> 6. ЙВ Техника Сармиенто очень интересна, никогда он от неё не отказывался,
Его публикаций за послекдние лет 10, или его школы, по лечению диафизарных переломов _обеих_костей_ повязками мне не встретилось.
Только по изолированным переломам локтевой.
> да и не знаю жив ли ещё, работает ли ещё.
AFAIK да.
> Минус в его технике тот, на мой взгляд, что он умудрился технику
> дико усложнить, превратить в мало-технологичную. Ну а о судьбе
Хм. Вроде бы наоборот удобнее - отек уменьшился, подтянул повязку.
> замечание отдаёт снобизмом. Как: вроде: я этого не знаю, но я наверняка
> знаю,что этим не стоит заниматься.
;-) Именно так. Понятно, что "есть много способов ободрать кота", но не для всех этих способов есть условия в конкретных обстоятельствах.
> Так и появляются голени-голеностопы этой несчастной
> девочки-подростка, которая у меня, поверьте, (или не поверьте!)
Абсолютно не сомневаюсь. Ретроградно синтезировать низкий спиральный перелом, да еще и распространяющийся на эпиметафиз, что было видно на первичных снимках, было заведомо неразумно. Уж, кстати, следовало бы
тогда предварительно зафиксировать задний край большеберцовой кости, а то ведь и его положение ухудшилось :-(
> ЙВ - не большой фокус мыть полы через 5 дней после операции.
Именно об этом я и говорю. А вот без операции такой фокус насколько реален?
> Напишете мне, пожалуйста и внесите XR её предплечья через 6-8
> месяцев. Будет ли там сращение. Мы в этом кино уже не раз побывали.
Вот же летит время. Казалось, все было вчера, а уже прошло 4 мес. Прилагаю последний снимок.
> ЙВ-- В верном гипсе смещений не бывает.
Столь же лихо можно сказать и про "верные операции", не находите? А уж
про гипс - спадение отека куда девать?
> 5 и более лет наблюдаются послеопер. больные и Вы точно знаете почему.
Я вовсе не отстаиваю выбор лечения, сделанный в учреждении, где пациент начал лечение. Проблема в том, как заместить дефект локтевой кости, появившийся в результате нескольких реостеосинтезов и пластик, а сейчас сопровождающийся продолжением рассасывания концов отломков.
> Разносторонность в профессии как в культуре, не вредит, а
> помогает.
Не надо только смешивать эрудицию (которая конечно, полезна), и отсутствие системы в лечении, заставляющей использовать множество
разных методик в однотипных ситуациях.
> О рациональности и сравнительной частоте контрактур мне
> судить легче, т.к. обоими методами я владею одинаково хорошо.
Это о каких обоих речь?
> Нельзя по-серьёзному судить о двух методах: один который знаешь, а другой о
> котором только слышал из чужих уст.
Мне кажется, что не нужно каждому самому убеждаться, что форму и ротацию при переломе диафиза луча или обеих костей консервативно не
восстановить. Или что вторичное смещение в повязке случается даже при переломах без смещения.
> риск рефрактур после удаления пластинок куда выше"
> ЙВ --при сегодняшнем выполнении пластинок они действительно катастрофа.
А при каком выполнении пластинок не катастрофа? Кстати говоря, Вы называете катастрофой методику, являющуюся на Западе "золотым
стандартом".
> 40 лет настойчиво долдонят о преимуществах ДСР (пластинок) над любым другим
> методом фиксации. И первый их аргумент всегда был, что можно мыть полы через
С середины 90-х годов AFAIK поменяли песню. Наконец-то от идеальной репозиции и техники абсолютной стабильности произошел поворот в умах
их идеологов в сторону менее инвазивной и менее жесткой фиксации.
> 10 лет у нас, например, их просто не было, равно как контрактур и
> несращений."
> 10. Ну согласитесь что несколько всё же было.Я то их вижу.
;-)) А Вы полагаете, что все, кого Вы видели, прошли именно через наше учреждение? Даже в учреждениях одного города можно встретить весь диапазон подходов к одному и тому же повреждению, что уж говоритьо целом xUSSR...
get_image.jpg
15KB (15682 bytes)
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
