|
|
|
|
|
|
| вверх отправить поиск админ главная |
Третьего октября в Санкт-Петербургском Научно-исследовательском институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе принимали заокеанских гостей - делегацию специалистов по сестринскому уходу из США. Во время пресс-конференции, в которой участвовали директор НИИ скорой помощи, профессор, член-корреспондент РАМН Сергей Федорович Багненко и ведущие сотрудники института, специалисты из США были ознакомлены с реальным положением дел в санкт-петербургских стационарах. Выяснилось, что, например, в НИИ скорой помощи на 300 врачей приходится 900 медицинских сестер (при минимуме 1200) и около 200 санитарок (при минимуме 1200). Поэтому в стационаре сплошь и рядом медицинские сестры выполняют обязанности санитарок, а врачи кроме своих прямых обязанностей вынуждены брать на себя часть работы среднего медицинского персонала. Американцы, удивленные подобным положением дел, задали вопрос о причинах происходящего. Впрочем, для российской медицины этот вопрос риторический, а причины заключаются в двух словах: "Денег нет". При таком положении нам остается лишь поблагодарить сотрудников НИИ скорой помощи за то, что, получая непредставимо мизерные для западных специалистов зарплаты, они продолжают оказывать медицинскую помощь на высоком профессиональном уровне. Ситуация может измениться в лучшую сторону только в том случае, если государство и общество поймут, что средства на здравоохранение они выделяют не медикам, а себе. И все мы имеем здравоохранение такого качества, какое можно обеспечить на эти средства. Стоит вспомнить присказку: "Не учите меня жить, лучше помогите материально". Впрочем, наши медики готовы с удовольствием обмениваться опытом с заокеанскими коллегами, но для этого государство и его граждане должны задуматься о том, чтобы у медсестер и санитарок были достойные зарплаты, те, которые заинтересуют их оставаться в медицине и работать в отечественном здравоохранении. Соб. инф "Конкуренция и рынок", №2 (26), июнь 2005 г., Ваша жизнь тарифом не предусматривается. Во всем мире профессия врача издавна считается одной из самых престижных, требующей профессионализма и наиболее уважаемых сфер деятельности. По развитию здравоохранения во многом судят об уровне культурного и экономического развития страны. Наш корреспондент, попав в автомобильную аварию и через неделю придя в себя, изнутри увидел состояние российской медицины, переживающей совсем не лучшие времена. Ощутив сочувствие, проявленное медиками к журналисту "Конкуренции и рынка", и оказанную ими высокопрофессиональную помощь, наш журнал решил разобраться, насколько совершены правила игры, по которой вынуждают играть российскую "скорую помощь". Стоя над тяжело больным, многоопытные врачи знают, как оперировать, но на помощь нет денег. Число смертельных исходов можно уменьшить, устранив "слабое звено" - шероховатости российского законодательства. О путях разрешения системного кризиса в законодательстве и о финансировании "скорой помощи" с журналом поделились Сергей Багненко, директор СПб НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанилидзе, и Сергей Тания, заведующий отделением Сочетанной травмы этого НИИ. -Сергей Федорович, в Ваш институт круглосуточно поступает до 200 пациентов для оказания экстренной помощи. Каково сегодня состояние медицины в России в условиях, когда государство практически устранилось от финансирования этой жизненно важной отрасли? -Да, процент бюджетных вложений в здравоохранение в нашей стране почти самый низкий в мире, ничтожно низкий - 2,9 % ВВП! Для сравнения: в Беларуси он составляет 4,5 % ВВП, в Словении - 7% ВВП, а в США - 12% ВВП. Понятно, что ни о каком благополучном состоянии медицины при таком финансировании не может идти речи! Положение дел в Петербурге еще хуже, чем во многих регионах, где предусмотрены всевозможные доплаты в случае реанимации больного и операций. У нашего НИИ доплат нет. Тяжелый пациент, находясь в стационаре, занимает место, которое надо отопить, осветить, вывезти мусор, выплатить зарплату персоналу, охране. И если за него никто эти средства не вносит, то они соскребаются с других больных. Поэтому, однозначно, в реально существующей социальной системе в России бесплатная медицинская помощь невозможна! Возможно лишь ее удешевление, но только за счет снижения качества. Вместо переливания крови, хороших антибиотиков или операции с установкой дорогостоящей металлоконструкции, мы вынуждены ограниченно делать лишь то, на что хватает средств. И в некоторых ситуациях больному это стоит жизни. Что еще можем сделать? Рассредоточить тяжелых больных по разным стационарам Петербурга, смешав их с легкими, чтобы от легких больных взять оставшиеся деньги в пользу тяжелых. Но тяжелым пациентам, кроме денег, крайне необходимы врачи высокой квалификации, иначе они просто будут умирать. Ведь можно больного положить рядом с кучей денег, и он все равно умрет, ибо деньги сами по себе не окажут необходимую помощь. Нужны опытные врачи, ежедневно работающие со смертельно опасными диагнозами, которые видят, чувствуют и понимают этих больных. Здесь замкнутый круг: если перемешаем легких и тяжелых больных - получим дополнительно немного средств, но недостаточно квалифицированную помощь, а если сконцентрируем всех тяжелых в одном специализированном месте - возникнет острая нехватка средств на их лечение. Существующая система финансирования такова, что высокая концентрация тяжелобольных приводит к разорению клиники. Ситуация с финансированием нашего здравоохранения представляется мне так: допустим, вы построили дом. Вам надо его отопить. У вас спрашивают: "Какой самый экономичный способ для отопления дома?" Отвечаете: "Надо купить голландский котел, у которого КПД 98%, поставить хороший энергоноситель, установить стеклопакеты, и тогда стоимость отопления дома будет стоить 3 доллара кубический метр в год, а КПД получим 98%. Но в данный момент требуется $11 тыс., чтобы все нужное закупить и установить". Вам возражают: "Но у вас есть только $1 тысяча!". А вы: "Так за эти деньги я могу поставить лишь неэкономичную буржуйку, и 80% ее тепла будет уходить в атмосферу!". Вас же поучают в ответ: "Вот пока вы не научитесь использовать эту тысячу долларов с эффективностью 98 %, мы не дадим вам 11 тыс.!" Если обратимся к мировой практике, то увидим, что в медицине тех стран, на уровень жизни которых можно равняться, в здравоохранении существует адекватная, удобная и гибкая система тарифов. Чем тяжелее больной, тем больше средств на него предусмотрено тарифом. И это реально эффективно работает. К сожалению, у нас в России пока такой системы нет, даже приблизительно. На сегодняшний день тарифами занимается Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, являющийся финансово-кредитной организацией. Для него главное, чтобы было удобно считать. Например, у нас есть 700 тыс. больных и есть 7 млрд. рублей. Ну, легче всего распределить эту сумму по 1 тысяче на человека, без учета специфики болезни. Вопрос же об оказании больным адекватной медицинской помощи перед Фондом обязательного страхования как бы и не стоит. Считать, конечно, очень удобно, только жить неудобно! Эта тарифная политика еще может устроить легких больных, но не тяжелых. -Да, в таких условиях и жить, и работать невозможно! Есть ли предложение, по какому пути следует направить финансирование скорой помощи? -Выход я вижу в следующем: во-первых, на нужды здравоохранения из федерального бюджета вместо 2,9% ВВП должно тратиться как минимум 5% ВВП и более. Без этого шага все остальное - лишь агония. Ведь из 2,9% на нужды федеральных лечебных учреждений, которые оказывают лишь 10% всей медицинской помощи, идет 1,5%, а оставшиеся 1,4% раздаются по регионам для оплаты 90 % помощи. Во-вторых, необходима система эффективного распределения этих финансовых ресурсов. В России должна быть разработана грамотная тарифная политика, потому что это системообразующий фактор развития здравоохранения. Если тарифы рассчитаны неверно - тяжелый больной остается один на один со своей болезнью. При лечении тяжелых больных, скажем, с сочетанной травмой, мы, по сути дела, соскребаем на него деньги с кардиологических, с гинекологических и амбулаторных больных, что неправильно. Это имело бы смысл, если б легких больных было в десять раз больше, чем тяжелых. А у нас - Институт Скорой помощи, где в жестком режиме работают восемь центров, в которых сконцентрированы в основном очень тяжелые пациенты, легких больных несоизмеримо меньше. Как быть в этой ситуации? Получается сейчас, что каждый тяжело пострадавший вынужден сам искать источники финансирования своего спасения и лечения. Если это не производственная травма, то и предприятие ничего за больного не оплатит. В России ежегодно 130 тыс. человек попадает под колеса автомобилей, получая тяжелейшие сочетанные травмы. Из них 30 тыс. погибает. Это не считая остальных несчастных случаев. Поэтому проблема сочетанной травмы как направления - социально-экономическая проблема, которой должно уделяться гораздо больше внимания со стороны Фонда ОМС. Сегодня же средства, привлекаемые для страхования автогражданской ответственности, в России совершенно не используются при оказании помощи пострадавшим в ДТП. Несмотря на то, что 90 % этих средств остаются в страховых компаниях, в медицину они не идут. Нет механизма (Вряд ли это просто невнимательность законодателей. - Прим. ред.), который перенаправил бы их в медицину. Значит, мало повысить процент выделяемых из бюджета средств. Надо еще правильно их распределить в соответствии с тяжестью заболеваний и повреждений по общероссийским критериям. Ближе всего к этим требованиям стоит система DRJ, система диагностически ресурсных групп, включающая 400 ресурсных групп, которые должны адекватно финансироваться Фондом страхования. Система оплаты обязана зависеть от того, какой у пациента диагноз и какое лечение он получил. Система придумана в Австралии, и за последние 15 лет здравоохранение почти всего цивилизованного мира перешло на нее. Шведы - 8 лет назад, немцы в прошлом году, вот-вот Украина перейдет. Однако если правительство РФ не выделит хотя бы 5% ВВП на медицину, то бесполезно вводить систему DRJ, она может работать только в условиях финансового насыщения. Больше никаких противопоказаний для России я не вижу. Система DRJ ориентирована на конечный результат, дает возможность эффективно использовать ресурсы, не позволяя стационару присваивать их себе или концентрировать у себя легких больных, получая на этом сверхприбыль. В современных удручающих условиях необходимо срочно внедрять в России DRJ, для чего нужно заключить договор с авторами системы. Правительством РФ должна быть поставлена цель внедрить у нас эту систему, тогда будут проведены проработки, прописана целевая программа, предусмотрены конкретные практические шаги и все регионы станут раздавать полученные деньги по этим принципам. Оживут крупные медицинские центры, концентрирующие у себя однородную патологию, и при высокой квалификации персонала будут снижаться затраты в силу того, что опытные врачи, умело предусматривая осложнения, могут избежать их, улучшив результаты. Этот путь прошел весь мир, и ничего лучше пока не предложено. -Конституция РФ, несмотря на реальное положение дел, продолжает декларировать принцип бесплатной медицинской помощи. Однако бесплатная медпомощь давно превратилась в иллюзию, и, чтобы выжить, больной вынужден лично покрывать почти все расходы на свое лечение. Как быть с этим противоречием? -Да, по 41 статье Конституции РФ человек все еще имеет право на бесплатную медицинскую помощь, что, по сути дела, ставит каждого врача перед выбором. Конечно, он может сказать больному: "Вы имеете право, и я окажу вам полную бесплатную помощь", но при этом сам понимает, что кривит душой, ибо никакую полную помощь он не окажет, а даст больному спокойно умереть. Разве это может выдержать нормальный врач? Нет. Значит, тогда, чтобы спасти человека, ему нужно как-то крутиться самому и параллельно с учрежденческой структурой больницы (финансовой, - Прим. Ред.) организовывать некую теневую структуру, налаживать свою систему закупки препаратов, систему индивидуальных постов, расчетов с операционными и т.д. При этом он подставляется под серьезный удар, поскольку все будет делать "в темную", до первой жалобы. Причем он не застрахован и от того, что качественно сделает все необходимое, но больной умрет. А тут на похороны приезжает родственник из другого города, которому дочь больного скажет: "Нам папу хоронить не на что!" "А вы сколько отдали за лечение?" "25 тыс. рублей". "Как это? Они должны были оказать помощь бесплатно! Идем жаловаться!" И в такой ситуации врач будет гол перед Законом. Он взял средства, а официально отчитаться по ним не сможет, даже если все честно потратил на лечение. У нас в институте в 1999 году создана система финансирования лечения, которая позволяет по каждому больному проследить сумму расходов и доходов. На каждого вновь поступившего сразу заводится "Финансовая карточка больного", где записан диагноз и четко фиксируются все последующие расходы и доходы, сколько по нему потрачено денег и сколько получено - по страховке, от родственников и т.д., учитывается даже стоимость лекарств, которые он сам принес. Во-первых, когда больной видит, на что пошли его деньги, то, как правило, не жалуется. Во-вторых, это защищает врача, который сегодня беззащитен перед Законом, если берет дополнительные деньги на лечение и не может за них отчитаться. По сути дела, такая система позволяет врачу официально, открыто привлекать дополнительные средства на лечение больного, который тоже имеет право участвовать в своем лечении. Очевидно, что масштабную, сложную, многоплановую медицинскую сеть за выдаваемые государством денежные крохи содержать невозможно. Мы снова и снова понимаем это, каждый день, приходя в реанимацию, спрашиваем по поводу нового больного - есть ли у него какие-нибудь дополнительные источники лечения? Если их нет - то говорим, что будем лечить его в рамках системы Обязательного медицинского страхования, понимая, что для тяжелого больного это нередко смертельный приговор. Но если это мама троих детей - мы очень постараемся найти для нее средства, поскрести по своим сусекам, готовы даже пожертвовать премией отделения. В связи с этой постоянной, каждодневной нехваткой финансов испытанию подвергается гуманизм медиков, и он страдает. В противоречие с законодательством поставлены интересы собственной семьи врача и его профессиональные желания и долг. Даже если медик все средства из своей семьи отдаст больным, их все равно не хватит на содержание российского здравоохранения, и врач вынужден становиться более жестким. Это мне напоминает ситуацию, когда в клетку сажают 10 кроликов, а пищи выдают им только на пятерых, а потом экзальтированно восклицают: "Ну почему они такие злые, откусывают друг у друга уши, хвосты! Они ведь клятву Гиппократа давали!" -Медицина волей-неволей превращается в бизнес. Медики приобретают черты предпринимателей, пациенты - клиентов. Есть ли в медицине высококлассные экономисты, менеджеры, способные привлекать серьезные денежные средства на развитие клиник и лечение больных? Ведь организация финансового потока требует специфических способностей? -Очень нужны! В принципе, специалисты эти у нас есть, но опять же такого качества, какое можно получить, ориентируясь на 2,9% ВВП. Особо талантливые и активные менеджеры, способные делать деньги, к нам не рвутся. Даже если во главе системы здравоохранения встанет человек с талантами прекрасного менеджера, то, при все тех же 2,9% ВВП на руках, его потуги будут малозначительны. Вы представьте себе нищую Россию времен "военного коммунизма". Могли ли там работать бизнес, конкуренция, рынок? Нет, пока не был объявлен НЭП. Современная система здравоохранения очень напоминает мне невидимую зону "военного коммунизма", зону разрухи и кризиса. И это происходит сейчас, в наше время, притом, что мы продаем много нефти и формируем Стабилизационный фонд. Я, честное слово, не понимаю, как можно откладывать сейчас немалые деньги за проданную нефть в Стабилизационный фонд, когда на здравоохранение невозможно дать даже 5% ВВП. Также меня беспокоит тот факт, что медицина в некотором роде превращается в отстойник для самых низкоквалифицированных кадров. Я знаю поликлиники, где в регистратуре работают одни олигофрены. Их вынужденно берут на ставку в 2 тысячи рублей. В медицине очень много общих специальностей - водитель, охранник, лифтер, электрик, сантехник: те же санитарки, для которых у нас предусмотрены ставки по 1200 рублей. Ну, где "отловишь" сейчас нормального человека, готового работать за 1200? Уборщицей в банке она будет получать 12 тысяч, а здесь максимум, что мы предлагаем, - 4500, соединяя сразу 5 ставок. Но без санитарки никак нельзя, тогда ее работу будет выполнять медсестра, а работу медсестры - врач, в ущерб своей. Так создается система тотального разрушения и абсолютно нереальных условий существования. -Значительная часть обещанных бюджетных денег, похоже, так и не доходит до медицинских учреждений. Петербург недополучил в прошлом году 420 млн. рублей. Половина всех зданий больниц страны остро нуждается в капитальном ремонте и находится подчас в аварийном состоянии. И притом Территориальный фонд страхования, наверно, должен Вашему институту большую сумму денег. Что же это за система, тормозящая все на свете? -Да, долг 14 миллионов рублей, и тяжба продолжается уже третий год. Мало того, что система тарифов у нас неадекватна, еще и система прохождения этих денег несовершенна. Они идут к нам очень долго. Если мы сегодня начинаем лечить больного, то деньги на него получим только через полтора-два месяца. А средства-то нужны срочно! Ведь он сейчас нуждается в крови, медикаментах, уходе. Да и персонал каждые две недели должен получать аванс и зарплату, которую по закону нельзя задерживать. Тогда мы просим разрешения взять кредит, но нам не разрешают, потому что мы в организационно-правовой форме "государственное учреждение", которому, согласно бюджетному кодексу, не положено брать кредит. Аванс нам тоже не дают. И что же получается? Вот мы договорились с поставщиками, они дали нам в долг медикаменты, кровь, и мы уже вкладываем в лечение больного все, что положено по тарифам. А когда приходит время, Территориальный фонд отказывается отдавать долги, мотивируя тем, что сумма счетов, которые выставляются нами, превышает сумму, отпущенную на эти цели городом. Хотя, если тарифы правильно рассчитаны, то сумма выставленных счетов и бюджет должны совпадать. Если они не совпадают, следует приводить их в соответствие. Это обязанность четырехсторонней комиссии, в которую входят Территориальный фонд, Комитет по здравоохранению, Ассоциация страховых организаций и Ассоциация медицинских организаций. Однако на сегодняшний день эта работа практически не проводится, и есть определенные люди, которые напрямую заинтересованы в сохранении данного несоответствия. Потому что когда две эти кучки денег будут совпадать, тогда просто нужно автоматически отдавать деньги по тарифам и нет никаких тонкостей. А если они не совпадают, то надо переходить на ручное управление, и здесь включается человеческий фактор: некоему конкретному чиновнику очень выгодно сохранять путаницу в тарифах. И он заявляет: "Мы вам по тарифам не можем отдать, потому что на всех денег не хватит. Объясняйте каждый, кому сколько нужно, сейчас посмотрим, что можно сделать". Возникает совсем другая ситуация, когда нужно приходить и кланяться, просить, клянчить. Тут важно уже раньше других прибежать, больше понравиться. Это нездоровый вариант. -Сергей Фёдорович, что это за нововведение - сочетанная травма и почему именно ее состоянием в большой степени определяет состояние медицины вообще? -Самое первое отделение Сочетанной травмы в России было создано в НИИ Скорой помощи в 1982 году профессором С.А. Селезневым. Наш институт выступил в роли законодателя мод, так как вскоре такие отделения возникли в других ведущих научно-медицинских центрах России. Мы были первыми и до сих пор удерживаем первенство по показателям: у нас самый низкий уровень смертности по стране! Хотя на наше отделение, как правило, поступают пациенты с травмами очень тяжелыми и сложными. Ведь Петербург - громадный мегаполис, в котором может случиться все самое страшное, от жутких автокатастроф, криминальных разборок, крайне тяжелых производственных травм до падения с 9 этажа. Кстати, я помню несколько человек, упавших с 9 этажа, которых нам удалось поставить на ноги. Одна девушка теперь даже стала матерью. Понятие "сочетанная травма" подразумевает наличие у пострадавшего одновременно нескольких травм, которые в принципе совершенно разные. Могут сочетаться переломы в разных частях тела, ушибы мозга, сердца, ножевые, огнестрельные ранения, повреждения внутренних органов, живота, лица и т.д. Добавим сюда шоковое состояние, которое обычно сопровождает все тяжелые повреждения. Оно крайне опасно и нередко приводит к гибели даже после нескольких дней лечения. Следовательно, чтобы успешно оказывать многоплановую и комплексную помощь, требуется одновременное присутствие многих специалистов разного профиля и наличие сразу всей необходимой медицинской аппаратуры, что по мере возможности предоставляет отделение Сочетанной травмы. Можете себе представить, насколько сложно было лечить такого рода пациентов в те годы, когда отделений Сочетанной травмы не было! Сейчас же у нас работают травматолог, челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, невропатолог, торакальный хирург, хирург общего профиля, также мы приглашаем для консультаций всевозможных врачей, необходимых конкретному больному. Человек с сочетанными повреждениями может одновременно лечить все свои повреждения в одном месте, не страдая от перевозок по разным отделениям. Безусловно, помощь пациентам Сочетанной травмы - это экстренная помощь, которая очень затратна. Поэтому, по состоянию и проблемам сочетанной травмы в принципе можно судить о состоянии нашей медицины. - Где появляются отклонения от тарифов на лечение? -Если повреждения тяжкие, то человеку, конечно, придется долго лечиться. Гораздо, гораздо дольше, чем рекомендуют страховые компании. Скажем, на лечение травмы с шоком тарифом отводится всего 13-15 дней, что абсолютно невозможно! Как правило, такие больные месяцами лежат в стационаре, что, естественно, требует очень больших затрат, большого количества оперативных вмешательств и достаточно серьезного лечения. Те же 10 тыс. руб., которые выделяются Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования на полное лечение одного шокового больного, тратятся обычно в первый день его поступления. А далее, на какие средства его лечить? Ведь в среднем на качественное стационарное лечение пострадавшего с шоком требуется не меньше 86 тысяч рублей! Сочетанные повреждения зачастую бывают с отрицательным прогнозом, то есть от тяжести повреждений человек по определению должен погибнуть. Но при своевременном правильном лечении, бывает, выживает. И это лишь полдела, поскольку затем начинается очень сложный и долгий процесс лечения. Потребуется закупить специальные дорогостоящие металлоконструкции, сделать целый ряд поэтапных операций, которые нужно проводить исключительно в те сроки, в которые положено, также найти дорогостоящие лекарственные препараты и применить разнообразные методы лечения в разные периоды. Срок госпитализации и денежные затраты значительно увеличатся, но тогда человек точно выживет. Если же, пытаясь уложиться в отпущенные 15 дней, сделать все необходимое в один момент, то, скорее всего, человек погибнет. Мы 20 лет ведем серьезную практическую и научную работу, специализируясь на лечении сочетанной травмы, и, конечно, имеем определенные наработки, показания, принципы, что позволяет при поступлении больного сразу определять, сколько на него нужно всего затратить и каков будет результат. Также нельзя сбрасывать со счетов период реабилитации, который зачастую гораздо дольше, чем период лечения. Сочетанная тяжелая травма оставляет в жизни долгий след, и на реабилитацию уходит много времени, сил и средств, причем личных денежных средств тяжелого больного. - Привлекательна ли медицина российскому бизнесу в финансирование медицины? -Как стимулировать бизнесменов, чтобы они вкладывали деньги в нашу медицину, заведомо убыточную? Сложно сказать. Вообще-то медицинская отрасль во всем мире является социальной программой, лежащей на плечах государства. Практически все развитые страны вкладывают громадные деньги в развитие своей медицины, медицинской техники и новых технологий. Бизнес также весомо участвует, получая налоговые льготы, скажем, при производстве медицинской аппаратуры. Кстати, это очень выгодное дело. Без выгоды такого бурного развития не было бы. Ведь скорость развития медицинских технологий на Западе никак не уступает скорости развития автомобильной промышленности. На мировом рынке ежегодно появляются новейшие медицинские технологии и аппаратура, и предприниматели вкладывают значительные средства в развитие самой медицины. У них есть заинтересованность, которую обеспечило государство. С одной стороны - это налоговые льготы, а с другой - высокий спрос во всем мире на хорошую дорогостоящую медицинскую аппаратуру: один компьютерный томограф стоит более миллиона долларов, и его производство прибыльно. Томографы хорошо покупают, они нужны и напичканы самой современной электроникой. На Западе, в частности в Германии, сейчас быстро развиваются технологии в области травматологии, регулярно появляются новые и очень дорогие протезы, импланты, которые тут же находят применение в медицинской практике. При этом пациенты ничего не оплачивают, поскольку страховые компании полностью покрывают за них все затраты в полном объеме. Делегация наших травматологов две недели наблюдала за протезированием суставов в одной германской клинике - дорогостоящее вмешательство производилось во всех случаях не за счет пациентов, больным ставились самые современные протезы коленных, тазобедренных суставов, стоимость которых на нашем рынке достигает трех тысяч долларов. Далеко не каждый человек может себе это позволить. А в Германии они устанавливаются по страховке, по страховке же проводится и само дорогостоящее вмешательство. Причем, подавляющее большинство прооперированных было застраховано в государственных страховых компаниях, а не в частных, и являлись пожилыми людьми. -Сейчас у нас наиболее успешно развивается стоматология и пластическая хирургия. В чем секрет? -Действительно, стоматология и пластическая хирургия могут себе позволить развиваться быстро за счет того, что идут в разряде платной медицины. Бесплатная стоматология у нас тоже есть, некачественная до неприличия. Все про это знают и пользуются платной. Люди, готовящиеся к плановой операции в клинике пластической хирургии, желают улучшить свою внешность, а не страдают острым заболеванием, от лечения которого зависит жизнь. Они нацелено ищут или копят финансовые средства, заранее зная расценки. Развитие технологий в стоматологии идет с завидной скоростью, каждый год появляется новый материал для проведения разных усовершенствований. Ситуация же, созданная законодателями в нашей основной медицине сегодня, грозит катастрофой! Я не знаю ни одной страны, где бы врачи, подобно нам, ради спасения своих пациентов сами искали бы денежные средства. Все-таки врач должен лечить, работая с максимальной отдачей, имея достаточно средств, хорошую материальную базу и много возможностей. Без этого все добрые намерения врача - ничего не значат. Но изыскивать финансы для медицины следует никак не врачам и не оторванным от реальности чиновникам, а опытным специалистам из области менеджмента и законодательства. Безусловно, в нашей стране должна остаться бесплатная медицинская помощь, особенно экстренная, но с эффективным адресным страхованием, а не уравнительным. Чтобы на каждого больного выделялось столько средств, сколько необходимо именно ему. Думаю, в этом заинтересовано абсолютно все население России. Мужественныеи профессиональные петербургские хирурги из НИИ Скорой помощи сделали невозможное - вернули жизнь корреспонденту журнала "Конкуренции и рынок". Тот, кто пишет законы и инструкции и распределяет по крохам деньги на российское здравоохранение, похоже, не стоит в операционных и не видит жестокую правду о человеческом страдании. Неужели нам остается ждать того момента, когда чиновники и законодатели сами после автомобильной аварии попадут в больничную палату? Может, только тогда они захотят оказать действенную поддержку отечественному законодательству - честно выполнить свои должностные обязанности: либо признаться в своей некомпетентности. Алена Суханова <Сергей Федорович БАГНЕНКО 09.12.2005 Сердечный выброс В это трудно поверить, но еще столетие назад службы "Скорой помощи" в нашей стране не было. В мире первое общество врачей "Скорой помощи" было организовано вскоре после пожара в Вене в 1881 году, когда на улице оказалось сразу 300 пострадавших и их некому и некуда было везти. Россияне с той же проблемой - отсутствием специальной службы - столкнулись в 1896-м после событий на Ходынском поле, во время коронации Николая II, когда погибли около 2 тысяч человек... Спустя три года были открыты по пять подстанций "Скорой медицинской помощи" в Санкт-Петербурге и Москве. Однако только в 1918 году в нашей стране появилась первая больница "Скорой помощи" на 200 коек. В Петрограде, на Большом проспекте Петроградской стороны в доме № 100. Это именно она со временем с добавлением научного профиля стала известным всем институтом имени И. И. Джанелидзе. -Сергей Федорович, давайте нач-нем с того, какими наработками ваш институт обогатил отечественную медицину и что представляет собой НИИ "Скорой помощи" сегодня - Именно в нашем институте разрабатывались технологии и приемы оказания экстренной помощи в хирургии, терапии, травматологии, а также прообразы нынешних стандартов - протоколы оказания помощи - что именно, как и в какие сроки необходимо сделать при каждом конкретном заболевании. Например, первый стандарт лечения острого аппендицита, которым до сих пор руководствуются врачи всей страны, разработал в 1934 году в нашем институте основоположник современной хирургической школы Иустин Джанелидзе... В 1946 году у нас открылся ожоговый центр, в 1963-м - токсикологический, затем центры сочетанной травмы, панкрео-центр и т. д. Наработки русской и советской школы сохранены полностью. Мы опираемся на весь богатейший опыт наших предшественников. А сегодня к нему добавились современные достижения. Выросло все - техническая и научная база, технологии, ресурсы, квалификация кадров. Повседневностью стали лапароскопия, коронарография, эндоскопия... Сейчас наши клиники рассчитаны на 900 коек, и аналог в России есть только один - институт Склифосовского в Москве. - Кстати, именно в столице вы недавно демонстрировали коллегам, как у вас организована помощь пациентам. Машину "скорой помощи", въезжающую на больничный пандус, берет под наблюдение видеокамера, и начинается отсчет действий бригад буквально по секундам.. -Уже на пандусе, который ведет в приемный покой, у нас стоят камеры, которые фиксируют весь дальнейший процесс. Через две минуты после въезда машины на этот пандус пациент должен быть в шоковой реанимации, затем - осмотр шоковым хирургом, шоковая операционная... И потом весь ход операции, все действия врачей и медсестер фиксируются по секундам. Это важно не только для того, чтобы контролировать действия персонала, хотя и такая цель, безусловно, стоит. В лечении наших пациентов очень важно знать, что именно и на каком этапе было сделано. -Сергей Федорович, вы оперирующий хирург. Мы знаем, что и на сегодняшнюю встречу в редакцию вы приехали сразу после четырехчасовой операции... Но сейчас несколько вопросов как к организатору здравоохранения, ведь то, насколько грамотно и эффективно организована медицинская помощь в стране, касается буквально каждого человека... - Пожалуйста. -В прессе прозвучала информация о том, что на недавнем Всероссийском съезде врачей "Скорой помощи" произошел чуть ли не скандал с предложением перевести вашу службу в систему МЧС. Дескать, если Минздравсоцразвития не может ее нормально финансировать, так пусть она перейдет под эгиду богатого министерства, тем более что случаи, в которые попадают ваши пациенты, - в прямом смысле слова чрезвычайные... Какие проблемы стоят за этими предложениями -Наше министерство - Минздравсоцразвития, - возможно, в силу того, что его возглавляет экономист (М. Зурабов. - Ред.), хорошо мыслит экономическими категориями. Само по себе это неплохо. Жаль, что зачастую только экономическими и никакими больше. Если придерживаться только экономической логики, то можно дойти до абсурда, до того, что медицинскую помощь оказывать вообще не целесообразно, особенно тяжелым больным: поскольку она убыточна - не надо и тратиться, а лучше сразу везти пациента на кладбище. Но ведь человеческое общество живет не только экономическими категориями!.. В соответствии с законодательством, разные виды медицинской помощи в нашей стране отнесены к разным уровням финансовой ответственности. К федеральному - высокотехнологичные и дорогостоящие. К региональному - все обычные стационары. А первичная помощь - "скорая" и поликлиническая - отнесена, в том что касается финансирования, к ведению муниципальных образований. Наверное, это и правильно, но только в плане финансирования. Поскольку медицинские организации в стране могут существовать в различных организационно-правовых формах и принадлежать или учреждаться различными собственниками, то оплачивать в них медицинскую помощь будут бюджеты разных уровней в зависимости от вида этой помощи (в соответствии с лицензией). Если это помощь первичная или "скорая", то оплатит муниципалитет, если специализированная, то оплатит субъект Федерации, а если высокотехнологичная, то оплатит федеральный орган в лице Агентства по здравоохранению и соцразвитию. Все логично. Но мы слышим, что медицинские учреждения хотят передать тем, кто их финансирует! Первое, что из этого следует, - городскую станцию "Скорой медицинской помощи" в Санкт-Петербурге придется "распилить" на 110 маленьких станций, поскольку у нас 110 муниципальных образований. Второе: из уст представителей Минздравсоцразвития мы периодически слышим, что министерство не должно заниматься теми видами медицинской помощи, которые не отнесены к федеральному уровню финансирования. Это, знаете, как если бы президент страны отказался влиять на финансовую поддержку отраслей, бюджетных организаций, социальных проектов... - всего того, на что деньги не проходят через его администрацию! Да, кто получил возможность распоряжаться ресурсами, получает и ответственность. Однако Министерство здравоохранения и социального развития, согласно пункту 1 Положения о нем, "является органом, ответственным за выработку государственной политики и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения", и обязано выработать правила для муниципальных и территориальных органов исполнительной власти. Невольно напрашивается аналогия: жильцы оплачивают потребленную электроэнергию из своего кармана, но это не означает, что каждый из них может это делать по своим правилам. Так и в здравоохранении: подобные правила для всех уровней исполнительной власти разрабатывает Минсоцздрав. Так вот, врачи на съезде и говорили о том, что медицинские учреждения независимо от их отнесенности к разным уровням власти и финансирования должны быть защищены федеральными законами, которые должны оберегать интересы жителей от попыток местных органов представительной и исполнительной властей отвлечь средства, обеспечивающие население медицинской помощью, от использования по другим, менее важным направлениям. В "настроенной" системе муниципалитеты, каждый для себя формируя бюджет, заключат договор с городской станцией "Скорой помощи" и поликлиниками или офисами врачей общей практики и будут финансировать первичную помощь по установленным законом нормативам, не дробя мощную единую службу для каждого уровня власти. А то ведь сегодня в принципе муниципальное образование может решить, что ему первичная медицинская помощь не важна. А важно трубы сделать, котельную новую поставить, травку во дворах посадить. Все это важно, спору нет, но при таком подходе люди могут остаться совсем без медицинской помощи. -Иными словами, вы предлагаете принять закон о гарантиях финансирования медицинской помощи населению из бюджетов всех уровней -Такой закон может называться как угодно, но сутью его должна быть простая и обязательная норма: первоочередное и полное финансирование медицинской помощи в соответствии с нормативами. И гарантом должно выступать государство, исполнителем и контролером - профильное министерство и его соответствующая служба. Кроме того, давно назрела необходимость создать в Минздравсоцразвития отдел первичной помощи и отдел экстренной помощи, которые должны заниматься нормотворчеством для догоспитального и госпитального звеньев. Пока же там никто этими службами не занимается. А когда к ним в министерство обращаешься, говорят: у нас все силы идут на реализацию президентских проектов... - В этих проектах решение проблем "скорой помощи" как-то просматривается -Насколько мне известно, пока речь идет только о догоспитальном звене и касается повышения заработной платы сотрудников службы и покупки 12 тысяч автомобилей на страну. - Это немало, а какие машины намечено покупать - отечественные или импортные? -В министерстве речь идет об отечественных. Такова сегодня политика - поддерживать своего производителя, и это правильно. Хотя "Форд" служит в "скорой помощи" десять лет, а наш автомобиль два - три года. Если же говорить о внутреннем содержании проектов... Намечено поддержать финансами в первую очередь первичное и высокотехнологичное звенья. Что ж, какие-то больные получат приличные дополнительные средства на лечение, и за это, безусловно, спасибо. Но таких больных 1 - 2%. Возможно, удастся восполнить нехватку участковых врачей. Не исключено, что на них переучатся оставшиеся за бортом специалисты тех же поликлиник. Но разве это может решить проблемы здравоохранения? Ведь ядром реальной медицинской помощи остается стационарная помощь при состояниях, когда нужны современные медицинские технологии и круглосуточное наблюдение врача. Это инфаркты, инсульты, тяжелые пневмонии, травмы, а об этих видах помощи и этих больных в нынешнем национальном проекте ничего не сказано. Знаете, если Минздравсоцразвития будет заниматься только тем, что есть в проекте, - это все равно что, скажем, в образовании заняться только яслями, детскими садами и аспирантурой, не обращая внимания на школы и вузы. Нужно понимать: мы, жители страны, имеем ровно такое здравоохранение, на какое готовы отдать деньги, с учетом конкуренции на рынке труда. О чем говорить, если, скажем, у нас в институте медсестра за шестнадцать суточных дежурств в месяц получает семь тысяч рублей!.. - Сколько денег, на ваш взгляд, нужно сегодня тратить на здравоохранение - Тут взгляд простой, есть критерии Всемирной организации здравоохранения. По рекомендациям этой организации, которые основаны на анализе мирового опыта, в стране 5% внутреннего валового продукта должно направляться на медицину. У нас идет 2,8%, и в этом вся проблема. Кстати, абсолютные цифры не так важны. Дело в том, что, для того чтобы в здравоохранении конкретной страны сконцентрировалось достаточное количество умных, компетентных, обязательных людей, на нужды этой отрасли необходимо отдавать 5% ВВП. Иначе эти люди убегут в другие отрасли, где платят, а здесь останутся необязательные, некомпетентные сначала троечники, а затем и двоечники. И будем причитать, что "у нас здравоохранение не то...!" И распределяться по уровням и учреждениям средства должны осознанно, с учетом важности уровня, но по четким и понятным критериям. Знаете, с чем я как врач сравниваю систему здравоохранения страны? Она, как, скажем, любой живой организм, может жить, пока есть перфузия, которую обеспечивает сердечный выброс. Когда адекватной перфузии нет - наступает шок, когда она снижена - замедляются все функции. И в организме есть собственная защита от шока - это централизация кровообращения. Организм "знает", что, например, ноготок может жить без кровоснабжения несколько дней, палец - много часов, а головной мозг - восемь минут. И он, организм, в момент шока выключает все, что может терпеть, оставляя только самый узкий круг кровообращения - мозг, сердце, легкие. Потом, по мере восстановления сердечного выброса, в кровообращение включаются внутренние органы, затем мышцы и кожа, и так постепенно по мере нормализации ситуации - до ноготка. Если говорить о системе здравоохранения, то "ноготок" - это профилактика, первичная помощь - это "конечности", стационарная помощь - это "внутренние органы", а "мозг" - медицинское образование, наука и высокотехнологичные звенья. И весь организм без нормального сердечного выброса в виде адекватных финансовых средств обречен на тяжелую болезнь. Что мы и наблюдаем в стране. Целевые программы - хорошо, они решают несколько частных задач, но это не системное решение вопроса. Системное решение даст только 5% и более от ВВП. Об этом говорят многие, в том числе и министр М. Ю. Зурабов, но нет даже проекта нормативного акта, который решил бы эту проблему. Это главная задача Минсоцздрава!!! Проект закона "О государственных гарантиях медицинской помощи", который разработало министерство, не содержит конкретных нормативов и ответственности за их невыполнение, а значит, опять не решит главную задачу. -Сергей Федорович, многие люди убеждены: случись что серьезное с ними или с их близкими - никаких денег не хватит на качественную медицинскую помощь. Как вы относитесь к возрастающей роли денег в здравоохранении -Качественная медицина - вещь затратная. Технологии, оборудование, расходный материал, препараты стоят на самом деле очень дорого. Вопрос в том, как наладить механизм, который обеспечивал бы гражданина в случае необходимости всеми видами медицинской помощи. Наша страна пошла по пути страховой медицины, заключив, по существу, между гражданами общественный договор: собираем деньги все вместе, а тратим на того, кому понадобится. Как эта система действует, скажу на примере нашего института. По договору обязательного медицинского страхования, для лечения каждого больного, имеющего соответствующий полис, стационар получает в среднем шесть тысяч рублей. На что хватает этих денег? Как правило, на два-три дня пребывания в реанимации. Или на полное лечение легкого больного. На пациента средней тяжести требуется тысяч 15. До такой суммы наши больные обычно находят возможность доплатить самостоятельно. А вот с тяжелыми - беда. Лечение тяжелого панкреатита, например, обычно стоит около 60 тысяч рублей. Но бывают случаи, когда требуется значительно больше - до 450 тысяч... Когда поступает тяжелый больной, я обычно смотрю на его социальный статус, решая, где еще можно просить денег. Есть ли кроме обязательного полис добровольного страхования, нельзя ли обратиться к руководству организации, где он работает... Кое-что может оплатить наш институт, поскольку как раз для этих целей оказывает платные услуги - в сфере повышения квалификации, платных договоров по науке, обучения ординаторов, - хотя деньги эти, прямо скажем, очень ограничены - не более 5%. Беда в том, что вся наша система здравоохранения настроена на то, что любому стационару выгодно оказывать помощь легким больным. А тяжелым не просто не выгодно, в рамках существующей системы, с финансовой точки зрения - невозможно. - Что же делать? -Включать "сердечный выброс"... Другого пути нет. А если говорить о том, как улучшить ситуацию в рамках существующей страховой системы, то я согласен с министром М. Ю. Зурабовым в том, что пора вводить для предприятий и организаций налог на медицину не 2,8%, как сейчас, а 6,3%. Одно это увеличит финансирование здравоохранения более чем вдвое. А может быть, есть смысл и вовсе брать с предприятий не процент, а фиксированную сумму - с учетом того, как много у нас денег остается в тени, курсирует в "конвертах". Скажем, по две тысячи рублей в год - на ОМС за каждого сотрудника. Пока же получается так, что честные налогоплательщики оплачивают лечение всех, включая тех, кто свои доходы скрывает. < | >
|
|
|||||||||||
|
|||||||||||||
|
Посетитель:     
|
|
| "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин | ||
| ©2001-2019Orthoforum Coordinator. |
Интервью С.Ф.Багненко (ин-т Джанелидзе)
