Ответить
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Алексей 13 Сентябрь 2009, 20:11
|
Здраствуйте Сергей.
На мой взгляд, возможно, проблема возникла из-за позней динамизации (4 мес.) обычно до 2 мес.
А решение проблемы - сделать резекцию малоберцовой, и разрешить умеренную физ нагруску, через месяц снимок.
С уважением, Алексей!
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Сергей 13 Сентябрь 2009, 20:17
|
Алексей... А если ничего не делать... исход....?
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Алексей 13 Сентябрь 2009, 20:50
|
Исход... Сращение или ложный сустав...
Возможно всё-таки сращение наступит, но прошло уже 9 мес. и результат на "лицо".
Ходить она сможет и на стержне,на ложном суставе, но не забывайте, что стержень нада будет когда-то удалять.
С уважением
Алексей!
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Сергей 13 Сентябрь 2009, 20:56
|
спасибо за ответы...
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Сергей 13 Сентябрь 2009, 21:22
|
Алексей. Если делать резекцию малоберцовой кости то: 1. уровень 2. размер производимого деФЕКТА
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Алексей 14 Сентябрь 2009, 19:19
|
Уважаемый Сергей, по-поводу уровня и резекции Вам уже ответили на этот вопрос, полностью согласен с Алексем Семенистым, косая остеотомия подойдёт гораздо лутше.
С Уважениема
Алексей.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Alexander Chelnokov 13 Сентябрь 2009, 20:44
|
Приветствую,
походит по дому без трости. Пальпаторно по гребню берцовой кости болей нет, но по задне-внутренней поверхности б\б кости пальпирутеся западение на уровне места перелома.
> В чем ошибка???
Недостаточная стабильность. Не использованы все возможности дистального запирания, нет самого проксимального из дистальных винтов. Два винта из трех коротковаты. В результате при диинамизации появился диастаз.
> и что делать???
Тут есть уже опасность перелома стержня по ближайшему к перелому отверстию. Так что правильнее сделать реостеосинтез с рассверливанием. При введении гвоздя в дистальный отломок использовать отклоняющую спицу
или винт, чтобы стержень оказался не у переднего кортекса, как сейчас, а где и надо - посередине. Это обеспечит еще и встречно-боковую компрессию.
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Сергей 13 Сентябрь 2009, 20:50
|
Сспасибо за ответ...но диастаз был изначально...Можн ли уменьшить опасность перелома фиксатора если уменьшить нагрузку...или по любому необходим реостеосинтез
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Сергей 13 Сентябрь 2009, 20:58
|
Александр. Может вопрос и предложение будет глупым, но все же - а если на данном этапе закрыть проксимальное отверстие ... это что о даст... это лучше чем напрягать больного сразу на еще один штифт??? или самому его покупать??????????!!!
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Alexander Chelnokov 13 Сентябрь 2009, 22:05
|
> если на данном этапе закрыть проксимальное отверстие ... это что о
С> даст... это лучше чем напрягать больного сразу на еще один штифт???
Все паллиативные меры, боюсь, в разумное время эффекта не дадут, а уже и так пациент без сращения очень долго.
Можно и этим же гвоздем пересинтезировать, если уж так трудно с другим.
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Alexander Chelnokov 13 Сентябрь 2009, 21:03
|
Значит, изначально в периферическом отломке гвоздь шел не по центру, а ближе к передней стенке. Это не очень хорошо.
Если уменьшить нагрузку - конечно, опасность меньше. Но неполная нагрузка уместна в раннем послеоперационном периоде, а не спустя 9 мес. Да снижение нагрузки при этой картине вовсе не гарантирует скорое сращение.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Alexey Semenisty 14 Сентябрь 2009, 06:40
|
Да не так уж все и страшно)....
Да, динамизация поздновата. Да дистальный отломок заперт одним винтом, два другие короткие, еще дно отверстие пустое...
В настоящее время - через 9 месяцев с момента операции периодически в вечернее время беспокоят ноющие боли в места перелома (не постоянно).
Простите, а многие ли оперированные пациенты через 9 месяцев ваще не испытывают боли? Некоторые и через многие годы придавно сросшемся переломе жалуются на периодические боли...(на нагрузку, на погоду/природу).
В чем ошибка??? и что делать???...
Этот 9-ти мм. стержень ExpertTN вряд ли скоро сломается, если, конечно же, пациентка не имеет большого веса (>100 kg). Перештифтовать более толстым штифтом с рассверливанием, пожалуй, самый надежный вариант, но не факт, что единственный. Вполне правомочно подумать просто о косой остеотомии малоберцоыой кости (зачем резекция???) в средней 1/3 и попытке дополнительной стабилизации дистального отломка путем запирания штифта через свободное отверстие (наиболее проксимальное из дистальных) и замены двух самых дистальных винтов, причем косой самый дистальный лучше провести в другой плоскости. Возможно этого будет вполне достаточно для сращения...а вот периодически возникающие боли могут и остаться(((
Удачи!
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ N 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Сергей 14 Сентябрь 2009, 18:54
|
Большое спасибо за столь исчерпывающий ответ Уавжаемый Алексей Семенистый (простите отчество Ваше запамятовал).
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Alexander Chelnokov 14 Сентябрь 2009, 20:47
|
> Простите, а многие ли оперированные пациенты через 9 месяцев ваще
> не испытывают боли? Некоторые и через многие годы придавно сросшемся
Боли именно при нагрузке, характерные для несращения - соответственно, только те, у кого оно есть.
> провести в другой плоскости. Возможно этого будет вполне достаточно
> для сращения...
А возможно, и нет. И когда снова констатировать неудачу - не очень понятно.
То есть при этом подходе остается соблазн - а давайте подождем еще пару месяцев... и еще раз... и еще месяц... А потом - ой! Оно все-таки сломалось. После этого решение о реостеосинтезе, конечно, принимается гораздо легче.
Учитывая картину несращения (плохой контакт, возможность "срезания" образующейся кости из-за отсутствия упора на стыке), немалый уже срок лечения при этом исходно не самом тяжелом и сложном повреждении, IMHO желательно сделать то, что сразу стабилизирует сегмент - грубо говоря, чтобы после снятия швов можно было выйти на работу.
И то, что обеспечит наибольшие шансы на достижение сращения за минимальный срок. Поэтому реостеосинтез с рассверливанием здесь надо было сделать даже раньше, при отсутствии сращения к полугоду.
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Alexey Semenisty 15 Сентябрь 2009, 18:31
|
Боли именно при нагрузке, характерные для несращения - соответственно, только те, у кого оно есть.
Цитирую исходное сообщение: "...периодически в вечернее время беспокоят ноющие боли в места перелома (не постоянно). При беседе выяснено, что боли чаще беспокоят после того, как днем она походит по дому без трости."
т.е боли именно не при самой нагрузке, а после....
> провести в другой плоскости. Возможно этого будет вполне достаточно
> для сращения...
А возможно, и нет..... А потом - ой! Оно
все-таки сломалось. после этого решение о реостеосинтезе, конечно, принимается гораздо легче.
Перелом оригинального synthes (это не реклама), не бывшего в употреблении ранее (я надеюсь) девяти миллиметрового титанового прутка вещь крайне редкая, казуистическая..., в отличие от некоторых отечественных "генериков" (это не антиреклама!).
желательно сделать то, что сразу стабилизирует сегмент - грубо говоря, чтобы после снятия швов можно было выйти на работу.
И то, что обеспечит наибольшие шансы на достижение сращения за минимальный срок. Поэтому реостеосинтез с рассверливанием здесь надо
Безусловно, но!
Сам неоднократно в подобных случаях делал реостеосинтез или не делал оного, как у собственных пациентов, так и и со стороны. Во всех случаях решение принималось после беседы с больным и детального объяснения всех "за" и "против"....
Если принято решение о реоперации, и пациент грубо не нарушал рекомендаций, то второй раз пациента напрягать на покупку имплантата не стоит (если, конечно, это ваш пациент, если нет, то у него, как првило, есть возможность обратится к аффтору). IMHO.
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ № 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Сентябрь 2009, 23:04
|
> выяснено, что боли чаще беспокоят после того, как днем она походит по дому без трости."
> т.е боли именно не при самой нагрузке, а после....
Ну "походит без трости" - это как раз говорит о полной нагрузке.
Впрочем, возможно, что при более детальном расспросе и осмотре можно выявить все то, что будет соответствовать рентгенологической картине.
> Перелом оригинального synthes (это не реклама), не бывшего в
> употреблении ранее (я надеюсь) девяти миллиметрового титанового
> прутка вещь крайне редкая, казуистическая..., в отличие от некоторых
Дело даже не в угрозе перелома конструкции, которая действительно отстоит несколько подальше в случае хорошей железки.
Основная беда в том, что срок тут уже 9 мес., а сращения нету.
Нам надо не имплантат сберечь любой ценой, а желаемый результат лечения уже получить.
> Сам неоднократно в подобных случаях делал реостеосинтез или не
> делал оного, как у собственных пациентов, так и и со стороны. Во
> всех случаях решение принималось после беседы с больным и детального
> объяснения всех "за" и "против"....
Наверно, мы как раз и пытаемся детально обсудить эти самые "все за и проотив".
> Если принято решение о реоперации, и пациент грубо не нарушал
> рекомендаций, то второй раз пациента напрягать на покупку имплантата
Надо быть в курсе всех приемлемых вариантов. Вполне можно сделать реостеосинтез тем же гвоздем, заперев его уже во все отверстия винтами правильной длины. При реостеосинтезе растянуть
дистрактором и использовать отклоняюшие спицы и винты.
Другой вариант - использование недорогого отечественного имплантата большего диаметра. Немного рекламы: мы, например, вполне довольны
гвоздями диаметром 12 мм с запирающими винтами 6 мм, которые делает предприятие "ЦИТО" по нашим наработкам.
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Alexey Semenisty 17 Сентябрь 2009, 19:34
|
Александр!
Согласен)
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ N 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Сергей 16 Сентябрь 2009, 21:17
|
а почему вы считаете что нужно просто сделать остеотомию м\б кости, а не небольшую резекцию... ведь в последнем случае б\б кость "сядет" на такое же расстояние... и второй вопрос принципиально ли сделать остеотомию на уровне ср\3 или можно сделать по старому перелому...
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Alexey Semenisty 17 Сентябрь 2009, 19:55
|
>а почему вы считаете что нужно просто сделать остеотомию м\б кости,
Не ПРОСТО остеотомию, а косую!
а не небольшую резекцию... ведь в последнем случае б\б кость "сядет" на такое же расстояние...
Потому что косая остеотомия намного проще в исполнении, и не менее эффективна. А с размером резекции можно и промахнуться как в большую, так и в меньшую сторону.
>и второй вопрос принципиально ли сделать остеотомию на уровне ср\3 или можно сделать по старому перелому...
В данном случае сросшийся перелом м\б кости в верхней 1\3. остеотомия в этой зоне более рискованна в плане повреждения м\б нерва и межкостных сосудов. Кроме того, в верхней трети в большом мышечном массиве это сделать чуть сложнее, чем ниже.
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ № 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Отправитель: Сергей 17 Сентябрь 2009, 20:19
|
Большое спасибо Алексей!
|
[
Ответить ]
|
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Djoldas Kuldjanov 15 Сентябрь 2009, 07:53
|
"напрягать больного сразу на еще один штифт??? или самому его покупать??????????!!!"
Обычно такие переломы из-за длинной линии перелома срастаются в течение 3 месяцев. Внезапные боли на фоне благополучия, особенно на месте перелома после 2х месяцев, уже тревога!
По снимку гвоздь сидит плотно в узкой части большеберцовой, а на периферии нестабильная блокировка. Динамизация работает в течение первых 8 недель.
Если переломы которые "должны срастись", не срастаются, тогда надо искать причину, например курение??? Мало ли казусов, иногда бывают сосудистые причины.
А так по давности (9 мес) уже сформировался ложный сустав и трудно рассчитывать на сращение без замены гвоздя. Общепринятая тактика, обычный реостеосинтез с рассверливанием даст хороший результат, потому что рассверливание канала стимулирует процесс при ложных суставах и более массивный гвоздь создаст нужную стабильность.
Если у вас имеется запас гвоздя в проксимальной части, тогда после остеотомии малоберцовой можно создать компрессию аппаратом из двух колец, не удаляя гвоздь.
БИОС техника не гарантирует 100% сращение, поэтому трудно по каждому перелому давать гарантию и также не рекомендуется по каждому ложному суставу покупать самому имплант. Обычно такие отрицательные моменты обсуждаются с больными до операции.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
Re: БИОС голени. В чем ошибка?
Александр Олегович 15 Сентябрь 2009, 20:52
|
Около 3-х месяцев назад к нам обратился парень с подобным переломом. Прооперирован за 4 мес до обращения в Одессе штифтом CHM.
Сращения в месте перелома б/б кости практически не было. Ходил с палочкой. Испытывал постоянные боли.
Провели динамизацию. Хотя обычно это делается через 2 месяца. Через 2 мес контроль. На контроле признаки формирования костной мозоли. боли значительно уменьшились.
При обсуждении этого случая при первом обращении пациента была выдвинута идея косо резицировать м/б кость, дабы устранить эффект распорки.
Раз в вашем случае положительной динамики нет, несмотря на динамизацию в теч 5 мес, единственно правильным считаю провести резекцию м/б кости, косую. Иначе получите ложный сустав.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
БИОС голени. В чем ошибка?
