вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Перелом бедренной кости
VlaD 11 Декабрь 2009, 02:24
|
Здравствуйте уважаемые коллеги! Несколько слов по поводу предлагаемого для обсуждения случая.
Наличие или отсутствие дефицита костной ткани для остеосинтеза принципиального значения не имеет, поскольку выполнять одновременно с остеосинтезом костную пластику не рекомендуется. Принимать решение о применении костной пластики необходимо через 6-8 недель после выполнения рентгенограмм, на которых оценивается состояние процесса сращения. Принципиальное значение во время оперативного вмешательства имеет восстановление длины (!) повреждённой бедренной кости и устранение угловых и ротационной деформации. По всей вероятности перелом дистального эпиметафиза бедренной кости внутрисуставной, однако репозиции суставной поверхности бедренной кости не требуется, что намного упрощает задачу. Вне сомнения самый обоснованный метод фиксации это interlocking. Применение предлагаемого ретроградного блокированного стержня в данном конкретном случае вызывает глубокое сомнение (наличие раны в области надколенника, отсутствие возможности полноценно заблокировать ретроградный стержень в области мыщелков бедренной кости). Методом выбора должен стать антеградный закрытый блокированный остеосинтез.
Технические особенности оперативного вмешательства.
Стержень должен вводиться максимально глубоко вплоть до межмыщелковой ямки. Дистальное блокирование должно быть выполнено тремя винтами, причём принципиальное значение будут иметь два винта: самый дистальный во фронтальной плоскости и винт в сагиттальной плоскости. Значение блокирующего винта в сагиттальной плоскости в данном конкретном случае трудно переоценить.
Трудности, с которыми обычно сталкиваются по ходу оперативного вмешательства следующие. Первой является точное восстановление длины бедренной кости. Вторая это устранение передней угловой деформации из-за очень короткого дистального фрагмента. Если оперативное вмешательство выполняется на ортопедическом столе и в положении больного на спине, то спица для цуг-аппарата должна быть проведена только на 0,5 см глубже передней поверхности кортикального слоя и на 1 см проксимальнее верхнего полюса надколенника. Такое расположение спицы, закреплённой в дуге цуг-аппарата позволит при вытяжении по длине отломков одновременно вывести дистальный отломок из положения сгибания и, таким образом, устранить передний угол.
Для примера вложенный файл.
1. Открытый с дефектом кости 5 см оскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза бедренной кости. Величина дефекта установлена после сравнительных рентгенограмм обоих бёдер с линейкой. При поступлении выполнена ПХО раны, скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости.
2. После долгих сомнений выполнена открытая репозиция перелома эпифиза бедренной кости, закрытый блокированный интрамедуллярный остеосинтез (к слову, оперативное вмешательство выполнено без применения ЭОПа). Предполагалась через 8 недель пластика костного дефекта спонгиозным аутотрансплантатом.
3. Снимок через 10 недель после операции. Имеется облаковидный регенерат. Решено от костной пластики воздержаться.
4. Через 6 месяцев имеем сросшийся перелом.
Безусловно, так бывает не всегда. Но, что касается показаний к костной пластике, такой вариант развития событий надо иметь ввиду.
|
|
|
Ответить
|
Re: Перелом бедренной кости
Alexander Chelnokov 11 Декабрь 2009, 09:33
|
Спасибо за прекрасную иллюстрацию оптимального варианта, можно поздравить всех причастных с замечательным результатом после непростой проблемы.
Напомню, что здесь лежит наша методичка про интрамедуллярный остеосинтез при дистальных переломах бедра. Проблема репозиции решается использованием простого спицевого дистрактора вместо тракционных столов и цуг-аппаратов. Ну и существуют разные стержни, которые позволяют вводить и большее число винтов.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедренной кости
Савранский Александр 12 Декабрь 2009, 05:13
|
Какие основания утверждать, что остеосинтез нельзя совмещать с костной пластикой?
На мой взгляд в представленном случае одновременное проведение БИОС с пластикой на кейдже были бы менее авантюрным вариантом.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедренной кости
Abdurashid 14 Декабрь 2009, 20:23
|
Уважаемый VlaD. Вы пишете "операция произведена без ЭОПа" можеть это глупый вопрос, но как Вы провели дистальные блокируюшие винты без ЭОПа?
С уважением Абдурашид.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедренной кости
Отправитель: VlaD 15 Декабрь 2009, 18:46
|
Уважаемый коллега Abdurashid!
Я уже давно слежу за дискуссией, которая иногда разворачивается на ортофоруме по поводу возможности и даже допустимости метода interlocking без применения ЭОПа. Особенно сильное впечатление производят аргументы типа «остановитесь, не дуркуйте». Как мне кажется, при всех преимуществах применения ЭОПа, его достоинствах, он имеет один крупный недостаток. И это отнюдь ни его цена и не дозы радиоактивного облучения, которые получает операционная бригада и пациент. Этот аппарат отучает хирурга вникать в суть происходящего при БИОСе, искать закономерности присущие каждой операции блокированного остеосинтеза, и на их основе разработать строгую последовательность приёмов оперативного вмешательства с целью исключения незапланированного развития событий. Может быть, прозвучит нескромно, но десятилетний опыт и около тысячи операций без ЭОПа дают, как мне кажется, моральное право сделать такое заключение. И хотя несколько месяцев назад у нас появился ЭОП, мы ни разу его не использовали ни для дистального блокирования, ни в режиме прямой флюроскопии. Что касается самой процедуры дистального блокирования, то никакого секрета в этом нет. Мы выполняем его с помощью механического прицельного устройства собственной конструкции, которое позволяет безошибочно выполнять дистальное блокирование (наверное, в этом месте последуют снисходительные улыбки скептически настроенных коллег). Но место моей работы – обыкновенное, до предела загруженное работой ортопедотравматологическое отделение городской больницы. В бумажном и в электронном варианте ни подробного описания, ни методических рекомендаций по его применению у меня нет из-за катастрофической нехватки времени и желания этим заниматься. А описание его в двух словах никому пользы не принесёт.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом бедренной кости
Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Декабрь 2009, 02:50
|
Dear VlaD.
V> операционная бригада и пациент. Этот аппарат отучает хирурга
Технологии меняются, меняются и умения, навыки, необходимые для работы с ними. Тот навык, который необходим, появляется. А который стал не нужен, соответственно, отмирает.
V> около тысячи операций без ЭОПа дают, как мне кажется, моральное
V> право сделать такое заключение.
Вряд ли можно делать какие-то заключения по тому, опытом чего не располагаешь.
V> И хотя несколько месяцев назад у нас появился ЭОП, мы ни разу его
V> не использовали ни для дистального блокирования, ни в режиме
V> прямой флюроскопии.
Со временем привыкнете, освоитесь, и будете новое оборудование использовать на всю катушку.
V> процедуры дистального блокирования, то никакого секрета в этом нет.
V> Мы выполняем его с помощью механического прицельного устройства
V> собственной конструкции, которое позволяет безошибочно выполнять
Чтобы лучше представить, о чем речь, не могли бы Вы проиллюстрировать это описание несколькими фото из операционной?
V> дистальное блокирование (наверное, в этом месте последуют
V> снисходительные улыбки скептически настроенных коллег).
Приходится вводить не только 2 фронтальных винта, а больше, и в разных напрввлениях, и винты мимо гвоздя...
V> нехватки времени и желания этим заниматься. А описание его в двух
V> словах никому пользы не принесёт.
Полагаю, то, о чем Вы пишете, заслуживает быть представленным в виде докладов на конференциях, статей. Можно сделать и презентацию здесь, приложить к сообщению на форуме. Обсуждение в этом формате получается вполне полноценное, за годы это уже стало очевидно. Это может стать предварительным этапом к представлению Ваших решений в виде бумажных публикаций.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
