вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Djoldas Kuldjanov 21 Январь 2010, 21:42
В прошлом на страницах сайта были разборы по компартмент синдрому. Но учитывая, что многие коллеги присоединились к нашему сайту недавно, я решил вкратце поделиться нашим опытом лечения больных с компартмент синдромом.
В 2008 году мы провели лечение больным с компартмент синдромом в 49 случаев на голени, 1 на бедре и пять больных с повреждениями верхней конечности. Как видно по нашим данным, большинство были случаи с травмой голени, особенно после скоростных травм с переломами тибиал плато и пилона.
Кровоизлияние в ограниченном пространстве, повышая давление, приводит к сдавлению нервно-сосудистого пучка внутри фасциального футляра. В первую очередь повышение давления в голени влияет на передне-наружный компартмент, и поэтому первичную реакцию малоберцового нерва используют для диагностики при подозрениях на компартмент синдром.
Клиническая картина - отсутствие чувствительности в промежутке между первым и вторыми пальцами стопы, а также неадекватно сильная реакция на боль при сгибательном и разгибательном движении первого пальца стопы - подтверждает подозрение на повышение давления в переднем компартменте.
Сегодня много различных мониторов для измерения давления, но из-за удобства аппарат от Stryker считается более популярным. Небольшой простой, но дорогой аппарат помогает разобраться в непростых случаях, когда имеется подозрение.
Независимо от уровня повреждения, давление проверяется во всех компартментах. В голени обычно в средней трети, и их в голени 4, на наружной стороне два: передний и наружный, на внутренней стороне: задняя и задняя глубокая.
Давление внутри компартмента в норме около 10-12 мм, но выдерживает повышения давления без проблем до 30 мм. Разницу систолического давления и давления в компартмента delta П (30) взяли за основу. Например нижнее систолическое давление 60 мм, а давления в компартаменте 40, тогда такие параметры считается критическими и показания к операции.
В экспериментах доказано, что для полной потери функции нерва достаточно всего двух часов сдавления. По сравнению с нервами, сосуды лучше переносят давление, и они могут восстановить функцию, но от давления быстро наступают необратимые процессы в нервных клетках.
Неадекватная реакция на боль - другое подтверждение повышения давления, и поэтому очень важно не пропустить симптомы в первые часы.
До инструментального подтверждения необходимо придерживаться высокой степени настороженности, особенно при переломах, полученных в результате травмы высокой энергией.
После доказательства и тщательной документации неблагоприятных проявлений, в операционной проводится фасциотомия. Желательно проводить вскрытия только заинтересованных компартментов, потому что наличие высокого давления с одной стороны не доказывает вовлечения в процесс другой стороны.
В связи с тем, что каждый компартмент является отдельной структурой, и по разному реагирует на травму, трудно найти взаимосвязь между повышением давления в компартментах, а также повышения внутриканального давления в кости, хотя мне известно, что такие научные работы ведутся в некоторых научных центрах СНГ.
Нет специфического инструментария для фасциотомии, кроме обычного скальпеля и ножниц. Кожа разрезается снаружи и внутри, в зависимости от конечности, иногда разрез достигает 25-30 см. Из одного доступа ножницами вскрываются оба компартмента расширением ран проксимально и дистально.
Новации типа "сделать чрезкожным минимальным доступом", считаю, разговор дилетантов, которые никогда не видел компартамент синдром. Проба пальцем под фасцией после ее вскрытия и давление на него подскажет правоту моих слов, потому что эластичность фасции и кожи не допустит расширения в поперечнике.
После расширенного доступа к фасции, разрез закрываем ваккуумной повязкой (VAC), которая облегчает уход и предупреждает осложнения. Вакуумирование уменьшает дальнейшее сокращение кожи и облегчает закрытие раны.
Предпочтительно сначала закрыть медиальную сторонну, а затем латеральную, потому что при невозможности закрытия кожных ран, наружную сторону легко закрыть кожной пластикой.
Пропущенный компартмент синдром, кроме адвокатов, никому не на пользу. Аргументы: "осложнения из-за травмы", "флеботромбоз", или еще какие "злокачественные отеки" не удовловорят адвокатов, тем более больных, и при желании с помощью независимого экспертов любой адвокат докажет в пользу пострадавшего.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Компартмент синдром
Сафонов Михаил 21 Январь 2010, 22:52
|
Прошу исправить - учитывают разницу с диастолическим, а не с систолическим давлением.
Сафонов М.Н.
Екатеринбург, ГБ №36
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Отправитель: Павел 23 Январь 2010, 01:34
|
Скажите пожалуйста, насколько часто вам удаётся обойтись без кожной пластики, а если нет то делаете это сами (я полагаю Split Thickness Skin Graft) или приглашаете пласт. хирурга?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Компартмент синдром
Савранский Александр 22 Январь 2010, 01:04
|
Спасибо за прекрасную презентацию!
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Тимур 22 Январь 2010, 01:42
|
Заранее прошу прощения если мои суждения и вопросы покажутся наивными. Но для того Вы и выкладываете свои презентации, что бы делится опытом.
1. Я полагаю речь идет о закрытых переломах?
2. Вы привели примеры пациентов с изолированной травмой?
3. На коком сроке от момента травмы вы производите остеосинтез переломов (закрытых переломов) голени при изолированной травме.
4. Какой метод остеосинтезе предпочитаете?
5. Какой метод иммобилизации в предоперационном периоде применяете? Используете ли скелетное вытяжение?:)
6. К- т синдром развивается до остеосинтеза или после него?
За время ординатуры в Москве видел не мало различных переломов голени, но ни разу не видел компартмент синдром. Как и осложнений от его не своевременной диагностики и лечения.
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Отправитель: Djoldas Kuldjanov 24 Январь 2010, 21:37
|
Чтобы ответить на все вопросы я, наверное, должен повторить базовую ортопедию.
Здесь не по порядку, но есть ответы на некоторые вопросы.
Вот здесь неполная патофизиология: закрытые и открытые повреждения, укусы змеи, гемофилия, васкулярные повреждения, сдавления во время операции и странгуляция повязкой, позиционные “синдром субботы”, ожоговые контрактуры... и т.д.
Наличие компартмент синдрома не является противопоказанием к остеосинтезу. Во-первых, компартментальный синдром - это ургентное состояние, и некоторые изолированные переломы голени с наличием синдрома срочно оперировались, наряду с фасциотомией, первичным остеосинтезом, например гвоздем.
Вторичный остеосинтез проводился при таких внутрисуставных переломах, как, например, переломы пилона и тибиал плато. Больных с наличием внутрисуставных переломов типа тибиал плато и пилона срочно накладывали наружный фиксатор с фасциотомией. Такие больные оперировались после спадения отека и закрытия фасциотомических доступов.
Трудно подобрать универсальный метод фиксации, в каждом случае выбирается необходимый остеосинтез для данного случая.
При наличии изолированной травмы свободное передвижение предпочтительное, чем быть прикованным к постели скелетным вытяжением. Наличие временного фиксатора дает большую свободу передвижения и ухода, а также при необходимости дает возможность выписать больного на амбулаторное наблюдение.
В большинстве синдром развивается после травмы, хотя были описаны единичные наблюдения развития КС после интрамедуллярного синтеза, а также ушивание фасции переднего компартмента очень часто приводит к образованию КС после HTO, высокой остеотомии тибиа. Редкие швы на фасцию предупреждают сдавление гематомой.
Ну Москва, как Нью Йорк, большой город, и я не смогу ответить за Москву, но про Нью Йорк читал, у нас есть данные, что в больших городах между "стритами" не разгонишься. В центральных городских больницах преобладают больные с изолированными переломами, ну ,например, как в больших городах, в травмпунктах после гололеда. Политравма в большой степени встречается в Травма Центрах Первого Уровня, расположенных между штатовскими высокоскоростными дорогами.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Отправитель: Тиму 24 Январь 2010, 23:49
|
Огромное спасибо, Джолдас. Выши посты (IMHO) самые интересные из многих. НЕ ПЕРЕСТАЮ УБЕЖДАТЬСЯ. Ждем новых сообщений. Восхищен.)))
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Компартмент синдром
Антон Андрианов 22 Январь 2010, 18:56
|
О компартмент синдроме впервые услышал в1993 году в ФРГ, увидел насколько часты там фасциотомии. С появлением настороженености стали чаще диагносцировать и лечить фасциотомией.Скорее всего он бывает много чаще, чем диагностируется. К счастью пациентов нередко холод, возвышенное положение спасают конечности.По многим наблюдениям чаще всего эта проблема возникает в выходные и праздничные дни при сменяемости врачей и потере преемственности. Нескоро еще появятся на периферии аппараты для измерения внутрифасциального давления, но простые наметки зеленкой и почасовой их осмотр позволят увидеть рост отека.
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Отправитель: Виталий Евгеньевич Казеннов 24 Январь 2010, 22:47
|
Уважаемый Антон, коллеги,
Дело ведь не в аппаратах.
Одни появятся "на периферии" -- а в это время совсем в другом месте (и не обязательно совсем что в столицах) появится что-то очередное, и опять
придётся ехать аж в ФРГ (шутю), чтобы об этом новом услышать, да?
Компартмент, кстати, совсем не немецкое слово...
Второе: при отсутствии прогресса длины окружности сегмента ("зелёночные намётки") ишемия мышц может нарастать...
С уважением,
Виталий Евгеньевич Казённов,
Хабаровск
"ТАМ, ГДЕ МЫ, -- ТАМ НЕТ ПРОВИНЦИИ!!!"
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 24 Январь 2010, 22:56
|
Первым симптомом повышения внутрифасциального давления или развития компартмент синдрома н.к. - появление парестезии на тыле стопы по причине
сдавления поверхностной ветви малоберцового нерва !!!
Если декомпрессия не выполнена, то терятся чувствительность в зоне иннервации указанного нерва, прогрессирует отек, наступает миолиз.
Придание конечности возвышенного положения еще более ухудшает микроциркуляторные нарушения в тканях, усугубляя гипоксию, поэтому оно не
только эффективно, а абсолютно противопоказано при подозрении на КС.
Чтобы своевременно диагносцировать проблему - любой закрытый перелом голени, особенно изолированные перломы б.б. кости( как правило с минимальным смещением) должен рассматриваться как потенциально опасное состояние с т.зр. развития КС и больному необходимо объяснять, чтобы информировал врача в случае изменений чувствительности на тыльной поверхности стопы .
Развитие диффузного отёка свидетельствует о запущенности процесса и результат от запоздалой декомпрессии печальный.
Предупреждён, значит вооружен
Е.И.Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Компартмент синдром
Дедок М 22 Январь 2010, 23:28
|
А что делать с переломом, особенно при невозможности сделать блокируемый остеосинтез.
Внешняя фиксация - допустим, но делать из закрытого перелома открытый?
Накостный остеосинтез потом не сделаешь, лечить внешней фиксацией иногда неудобно (аппаратов Илизарова у нас оооочень много, но с ними возни..., хороших стержневых нет и неизвестно, когда будут).
А сели пациент хамит, курит, злоупотребляет алкоголем в отделении, одним словом злостно нарушает режим (в нашей "деревне" таких полно), с аппаратом его не выпишешь. В итоге имеем открытый перелом без должной фиксации...
Просветите пожалуйста о тактике оперативного лечения переломов пациентов с компартамент синдромом.
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Отправитель: Виталий Евгеньевич Казеннов 24 Январь 2010, 22:52
|
Интересное кино!
А почему это "с аппаратом его не выпишешь"?
Название "деревни" -- в студию!
Про "перевод закрытого в открытый" СТОЛЬКО СУЩЕСТВУЕТ СПЕКУЛЯЦИЙ - умотаешься. Вы на самом деле верите в воздушный путь передачи??? Или у вас
одним пинцетом всех перевязывают?! (Шутю)
Казённов
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Отправитель: Дедок Михаил 25 Январь 2010, 00:17
|
> А почему это "с аппаратом его не выпишешь"?
Разве дело в выписке?
Кстати к Вам не привозили "выписанного" больного через год(!) после выписки, найденного на районной свалке с отморожением и спицевым остеомиелитом?
Один раз такого выпишешь, затем подумаешь.
В нашей "деревне" больные аппараты Илизарова и фиксаторы НЕ ПОКУПАЮТ. Они у нас они есть, даже с угловой стабильностью. (почти социализм). А население СПИВАЕТСЯ и лечить их с каждым годом труднее и труднее. Мы не имеем права на ошибку. Потом будет хаять весь город (он маленький) и в вышестоящих инстанциях найдется много доброжелателей "разъяснить" пациенту...
Вопрос о том, какова вероятность инфекционных осложнений при накостном остеосинтезе ПОСЛЕ лечения компартамент синдрома и закрытия ран. В какие сроки его делать. Вот классик Уотсон Джонсон пишет, что через 2 месяца, есть ли статистика?
А Вы про один пинцет....
Кстати а у Ваших больных никогда не высевался MRSA, синегнойная палочка?Тульская область.
С Уважением. Дедок М.А. Тульская область
Узловская районная больница.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Компартмент синдром
Тимур 23 Январь 2010, 19:42
|
http://www.youtube.com/watch?v=6c5r5brMOso&feature=related
Интересное видео по вышеизложенному вопросу.
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Отправитель: Dr. A. Liberson 24 Январь 2010, 23:19
|
Dear Timur,
We only see what we are familiar with. The way to diagnose it is probably a compartment pressure measurement, but the best way is to recognize the
entity and to fear!!!!
Hope it does not sound too complicated, but once we recognize late effects of such a condition -we understand.
AL
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Отправитель: Тимур 25 Январь 2010, 00:05
|
Большое спасибо. Начинаю понимать.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Компартмент синдром
Иван Куликов 23 Январь 2010, 23:35
|
Большое спасибо Джолдас за презентацию, скажите а можно ли чем-то заменять вакуумные повязки,есть ли опыт?
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Galicien 24 Январь 2010, 15:53
|
Коллеги, скажите пожалуста, можно ли назвать компартмент-синдромом состояние, которое развивается на голени при разрыве кисты Бейкера.
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Александр Петрушин 24 Январь 2010, 16:25
|
Большое спасибо за исчерпывающую информацию.
С уважением, Александр Петрушин
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
В.Машталов 24 Январь 2010, 22:41
|
Ув Джолдас! Спасибо!
Сообщаю- нас уже стал появлятся компартмент синдром, хотя до Вашей
"эпидемии" еще далеко!
Я бы добавил
в патогенезе компартмент синдрома имеет значение не только сдавление невных стволов и сосоудов , но и ишемия мышечной ткани, которая приводит к некрозу и дегенерации мышц. Учитывая, что классическая клиническая картина связана
только с передним компартментом на нее орентироваться крайне ошибочно.
Прежде всего голень, высокоэнергетические переломы, фрагментарные, плато тибии с переходом на метадиафиз должны настораживать на возможность развития компмартмент синдрома.
При открытых перелома с целью его профилактики ПХО заканчиваем фасциотомией.
Оптимальный остесинтез внеочаговая фиксация, учитывая фасциотомный разрезы - стержневой аппарат.
Да, и не каждый компартмент синдром повод для фасциотомии, если давлении не превышет 30 мм- мониторинг, превышает - фасциотомия.
Но если уже есть клинические проявления нейропатий- фасциотомия.
Я думаю, каждый травматолог выдел сросшеся переломы голени с ее выраженной атрофией , резко сниженной функциональность, "ПТФС" и т.д. в большенстве случаев это исход не диагносцированного и нелеченного компартмент синдрома.
С ув. В. Машталов
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Отправитель: Djoldas Kuldjanov 24 Январь 2010, 23:32
|
Я бы добавил в патогенезе компартмент синдрома имеет значение не только сдавление невных стволов и сосудов, но и ишемия мышечной ткани, которая приводит к некрозу и дегенерации мышц.Учитывая, что классическая клиническая картина связана только с передним компартментом на нее орентироваться крайне ошибочно.
Привет, Владимир,
Рад, что подключился. Конечно, я не ставил задачу описать все возможные варианты КС на страницах Форума, а просто хотел дать короткую информацию-памятку для всех отропедов, кто встречает и лечит тяжелых политравматических больных.
Надеюсь, со всеми дополнениями у наших молодых коллег создадутся базовые знания и выработаются необходимые протоколы обследования для улучшения судьбы политравматических больных.
И у нас не каждого больного с минимальными данными берут на операцию, в зависимости от клинического состояния мы проводим мониторинг в течение периода, пока сохраняются подозрения.
Как раз в нашем департаменте сейчас совместно с военными ведется научная работа по разработке мониторинга с помощью постоянных катетеров, установленных в компартменты. Проводим тестирование новых проб и приборов, и в дальнейшем результаты будут опубликованы...
Вторая работа, которая ведется у нас, это судьба послеоперационной раны после фасциотомии с вскрытием всех компартментов из одного доступа, против двух. Предварительные данные показывают, что из одного доступа увеличивается длительность госпитализации, а результаты постоперационной кожной пластики были равные между двумя группами.
>в большинстве случаев это исход не диагносцированного и нелеченного компартмент синдрома. Сообщаю- нас уже стал появлятся компартмент синдром, хотя до Вашей"эпидемии" еще далеко!
Согласен, компартментальный синдром это не вчера придуманное нозологическая форма, где травма, там и компартаментальный синдром, только раньше не проявляли должного внимания. Потом, в сравнении с восьмидесятыми изменился травматизм, больше сдвинулся к скоростной политравме.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Отправитель: Вячеслав 25 Январь 2010, 16:28
|
Спасибо за предоставленный материал .
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Компартмент синдром
Тиму 25 Январь 2010, 00:29
|
Здравствуйте.
Еще раз спасибо, вот ещё пара вопросов, мне не удержатся.
1.Как это выглядит на бедре?
2.Как выглядит КС на верхней конечности?(тоже фасциотомия?)
3. Анальгезию местным анестетиком в гематому перелома у вас применяют?
К сожалению мой английский плох для того, что бы читать иностранную базовую ортопедию.
Спасибо.
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Djoldas Kuldjanov 29 Январь 2010, 01:51
|
            
насколько часто вам удаётся обойтись без кожной пластики, а если нет то делаете это сами (я полагаю Split Thickness Skin Graft) или приглашаете пласт. хирурга?
До эры вакуумирования процент кожной пластики после компартментальной фасциотомии составлял около 35-40%. Благодаря вакуумированию в 83% удается закрыть раны без кожной пластики, а остальные закрываем без привлечения пластических хирургов. VAC после STSG заметно улучшает процент приживление кожи.
скажите а можно ли чем-то заменять вакуумные повязки,есть ли опыт?
До появления вакуумирования (VAC) поверхность раны покрывалась обычной давящей повязкой из марлевых салфеток. Без герметичности повязка намокала и пропитывалась кровью. Кроме неэстетичности, такая повязка служила очагом вторичного инфицирования, и лечение удлинялось за счет осложнений.
1.Как это выглядит на бедре?
2.Как выглядит КС на верхней конечности?(тоже фасциотомия?)
3. Анальгезию местным анестетиком в гематому перелома у вас применяют?
На бедре и верхней конечности (см. на снимках) выглядит так же, как везде, где имеется компартментальное пространство.
Аналгезию местными анестетиками, а также внутрикостную анестезию не делаем!
К сожалению мой английский плох для того, что бы читать иностранную базовую ортопедию
Учить язык никогда не поздно. Знание английского для современного врача становится необходимостью.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
Re: Компартмент синдром
Тимур 29 Январь 2010, 19:43
|
Здравствуйте. Большое спасибо, за ответы и потраченное на них время. Каждое слово считаю для себя очень полезным.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Компартмент синдром
