вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Аппарат Мацукатова-Шевцова
Djoldas Kuldjanov 11 Май 2010, 13:30
|
В течение нескольких недель на страницах форума идет жаркая дискуссия по формуле "один против всех" по поводу преимущества лечения переломов голени наружными фиксаторами против интрамедуллярного остеосинтеза.
Благодаря корректной дискуссии оппонентов мы стали свидетелем последнего новшества из Курганского центра. С объективной критикой обсуждаллсь еще одно дополнение к традиционному аппарату - "новое изобретение" для репозиции перелома.
Не только сегодня, но с момента изобретения классического аппарата Илизаровым были неоднократные попытки видоизменить аппарат, начиная от формы аппарата до материала изготовления. Если некоторые изменения с применением новейшей технологии реально помогли популяризации методики, например Carbon Fiber от Smith Nephew, который и сегодня является единственным узнаваемым брендом аппаратов Илизарова за рубежом. В то же время применение алюминиевых колец вместо стальных дискредитировали методику.
Один из советских светил (Калнберз) сделал пластмассовые кольца, которые в свое время сделали революцию из-за рентгенопроницаемости. Но короткий ажиотаж вокруг крупных пластмассовых колец прошел быстро, в основном из-за нестабильности конструкции. Несмотря на нехватку и дефицит имплантов в Советском Союзе в то время, кольца не завоевали популярности, и публика от них отказалась в пользу металлических колец. Только во время шумной афганской компании смогли его установить нескольким сотням раненых, и за это Калнберз был награжден Звездой Героя.
Ткаченко из Военной Академии сделал четырех-угольный аппарат, который собирался из пластин от аппарата. Принцип, способность движения фрагментов кости внутри кольца, оставлен без изменения, но в практической медицине не применялся.
Приходилось встречать другие формы смешных инноваций, например треугольный, неудобный при ходьбе, но, со слов диссертанта, удобный в деротации для устоичивости, когда больной в постели(??)
Но все эти измененные формы исчезали так же, как и появлялись, без воплощения в практику после защиты диссертации. Многие инновационные изменения остаются у авторов патента, как что-то новое, но без выхода за пределы авторской практики (например, Веклич, Пичхадзе)
Хотя многие ортопеды при лечении свежих переломов голени без дополнительных приспособлении репозиции достигали классической компоновкой колец Илизарова. Смещения, включая ротацию, исправляли перестановкой стержня на следующую дырку в кольце. Но ситуация не всегда позволяет исправить ротацию одномоментно, например, в застарелых случаях, и поэтому следующие дополнения к аппарату в основном были репонирующие приспособления.
Типичные примеры приспособлении от Stuart Green или Paley совместно с другими, которые производили нужную коррекцию без демонтажа аппарата. Опять же все эти наработки за пределами практики авторов широкого распространения не получили.
Charles Taylor, со своим братом (пилот самолета) догадались, что за счет платформы Stewart с боковыми тягами, направленными косо, можно исправить любую деформацию, включая ротацию. Дальнейшая компьютерная программа облегчила послеоперационное ведение и таким образом аппарат Taylor (TSF) от Smith Nephew стал универсальным наружным фиксатором для коррекции всех видов деформаций и ложных суставов костей нижней конечности.
Гексапод, который Яша пропагандирует в своих множественных воркшопах в Европе и в разных странах мира, дал следующий импульс в разработке программированных исправлении деформации.
А наш самый публикуемый и популярный в России и в мире Леонид Соломин сделал свою версию гексаподного аппарата, который, по отзывам познакомившихся коллег, отличное приспособление для коррекции деформаций в реконструкционной ортопедии.
Если вернуться к дискуссии, с самого начала мы начали разговор о преимуществах блокирующего интрамедуллярного гвоздя против аппаратов внешней фиксации при свежих переломах голени. Но со временем свежие переломы отошли в сторону, и дискуссия приобрела другой оттенок например “гвоздь против аппарата” вообще!
Из дискуссии заметно, что каждый интерпретирует литературные данные в угоду своей пользы. Хотя интрамедуллярные гвозди известны со времен Кюнтчера, т.е. 40х годов прошлого столетия, а стандартом лечения для переломов трубчатых костей в Америке стали благодаря публикации в 1984 году в журнале JBJS Robert Winquist M.D, Segward Hansen, M.D, и Kay Clawson, M.D.
Авторами был представлен результат лечения более 500 переломов, в 99% успех после применения интрамедуллярной техники. Свидетель конференции Thomas Russell рассказывает, что, несмотря на отличный результат, авторы были раскритикованы оппонентами и названы обманщиками.
А следующая публикация под спонсорством Johnson, Johnson и Parker, а всего было 100 наблюдении, доказала что авторы были правы в преимущество интрамедуллярного остеосинтеза против существующей техники. Результаты исследования были в пользу интрамедуллярной техники, в котором только 4% закончились неудачой, против 66% на скелетного вытяжении и 39% при лечении серкляжной проволокой.
Я не буду повторяться о преимуществах интрамедуллярного метода, потому что очень много было аргументов со стороны выступивших коллег. Явное преимущество в пользу интрамедуллярного гвоздя даже без рандомизированного изучения результатов.
Также экономический расчет процедуры в пользу интрамедуллярного гвоздя, потому что цена одного 180 мм карбонового кольца от аппарата Илизарова $800 US, т.е полный аппарат не менее $5000 US. Тогда как примерная цена гвоздя Эксперт от Synthes около $1200 US. Еще добавить сюда частые наблюдения в поликлинике??
В одной из конференции в одной из стран СНГ нам с Челноковым с гордостью была показана работа местного заведующего, где у больной при закрытых переломах были установлены аппараты на все четыре сегмента. При наличии интрамедуллярной техники, трудно назвать такую работу превосходной.
И последнее насчет дизайна представленного аппарата.
Интересное техническое решение, но у меня сомнение, что модель будет работать, как в статическом режиме, так и во время длительного периода лечения. Также не показано техническое решение проведения троса через кольцо и кость. Под нагрузкой трос или синтетическая нить может скатиться к одному из полюсов, и уведет кольцо от центра. Разрыв троса - надо менять всю конструкцию из двух колец?
Насчет второго аппарата, созданного для управляемой репозиции.
При лечении свежих переломов первичная репозицию осуществляется за счет внутриканального римера, а окончательная репозиция засчет гвоздя. Поэтому для лечения свежих переломов я не вижу надобности, но приспособление может быть применено в реконструкционной ортопедии. Только трудность изготовления и повышенная себестоимость затормозит внедрения еще одного приспособления.
Наверное, в будущем создание управляемых приспособлений пойдет по пути дешевых дополнительных компонентов к стандартным частям аппарата Илизарова с современными композитными материалами вместо огромных, тяжелых и железных.
Каждый идеальный метод имеет свои показания и противопоказания. Поэтому каждый должен делать то, что у него хорошо получается и не отвергая мнения коллег. Ортодоксальность (радикальность) как в религии, так же в ортопедии, к прогрессу не приведет. Спором "против всех" можно отпугнуть даже самых близких последователей.
Djoldas Kuldjanov, M.D.
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University
|
|
|
Ответить
|
Re: Аппарат Мацукатова-Шевцова
Мацукатов Феодор 12 Май 2010, 18:20
|
Два математика стоят на балконе и смотрят как по бульвару прогуливаются люди.
- Скажите, коллега, - говорит один, - какова вероятност того, что в одну сторону пройдет пятьдесять мужчин и ни одна женщина?
- Вероятность этого равна нулю, - ответил тот.
- Держим пари, что это не так, - говорит первый.
Пари было заключчено тут же.
- Слышите музыку? - спрашивает первый.
- Ну и что?
Через пять минут по бульвару прошел военный оркестр.
Это я к тому, уважаемый Джолдас, что описанное Вами соотношение "один против всех" не случайно. Сам не зная (и даже не желая) того, я оказался в роли "волка на псарне". С одной лишь разницей, что есть никого не намеревался. А за сдержанно-аргументированный тон Вашего поста спасибо. Хотя во многом с Вами не согласен. Научная дискуссия - дело великолепное, это, так сказать, мощный интеллектуальный штурм с целью поиска истины или некой золотой середины. Но в этом споре не должны присутствовать грязные приемы. Только тогда она обретает смысл.
С уважением Мацукатов Феодор.
|
[
Ответить ]
|
Re: Аппарат Мацукатова-Шевцова
Мацукатов Феодор 12 Май 2010, 21:49
|
Уважаемый Джолдас.
Спасибо за исчерпывающий исторический экскурс. Но он мне был известен.
Теперь о сути дела.
Я не буду повторяться о преимуществах интрамедуллярного метода, потому что очень много было аргументов со стороны выступивших коллег. Явное преимущество в пользу интрамедуллярного гвоздя даже без рандомизированного изучения результатов.
Из тона Вашего сообщения следует, что необходимо согласиться с этим,поскольку это и есть ИСТИНА. И вообще сторонники БИОСа предлагают не лезть со своими аппаратами внешней фиксации к диафизарным переломам вообще. Кстати,новым аппаратом я пролечил, ни много ни мало, уже 103 пациента. 4 дня назад я снял аппарат с 22-летнего пациента с простым косопоперечным переломом костей голени. 45 дней фиксации, из которых 30 он ходил без дополнительных средств опоры с полной нагрузкой. 3 перевязки за весь период лечения. Около 3 недель адаптационной нагрузки и его можно выписать к труду. Сегодня снял аппарат пациентке 36 лет. Фиксация 49 дней. История та же. Через два дня собираюсь снять аппарат 28-летней пациентке, 45 дней фиксации. На прошедшей неделе прооперировал 4 пациентов с переломами костей голени, во всех случаях идеальная репозиция и есть уверенность, что никто из них не донесет аппарат до 50 дней. Вопрос: чем лучше БИОС? Или я что-то недопонимаю?
Также экономический расчет процедуры в пользу интрамедуллярного гвоздя, потому что цена одного 180 мм карбонового кольца от аппарата Илизарова $800 US, т.е полный аппарат не менее $5000 US. Тогда как примерная цена гвоздя Эксперт от Synthes около $1200 US. Еще добавить сюда частые наблюдения в поликлинике??
А вот этого я не понял, уважаемый Джолдас. Вы в какой стране живете? Я - в России. Наша клиника, если я не ошибаюсь, покупает аппараты Илизарова у нашего же опытного завода по смехотворной цене и каждый из них служит нам верой и правдой много лет, пока не заржавеет и покорежится. Значит, по Вашей логике, должно быть очень выгодно его использование. Но при такой чудовищно положительной амортизации, наоборот, частные компании теряют к нему интерес. Потому что нет прибыли. Значит что-то не то. Про наблюдения в поликлинике я уже сказал - мнение об этом сильно преувеличено.
В одной из конференции в одной из стран СНГ нам с Челноковым с гордостью была показана работа местного заведующего, где у больной при закрытых переломах были установлены аппараты на все четыре сегмента. При наличии интрамедуллярной техники, трудно назвать такую работу превосходной.
Здесь согласен с Вами.
Интересное техническое решение, но у меня сомнение, что модель будет работать, как в статическом режиме, так и во время длительного периода лечения. Также не показано техническое решение проведения троса через кольцо и кость. Под нагрузкой трос или синтетическая нить может скатиться к одному из полюсов, и уведет кольцо от центра. Разрыв троса - надо менять всю конструкцию из двух колец?
Здесь Вы зря спешите с выводами. Аргумент - 103 пролеченных больных. Аппарат, поверьте, прекрасно работает, даже лучше, чем я ожидал. И у наших инженеров были сомнения, но ни одно из них не оправдалось. Но это не значит, что у него нет слабых сторон. На фото Вы видите 5-й вариант аппарата. Клиническая практика показала, где необходимо внести изменения. Почти все они касаются мелочей, кроме одной. Сейчас готовится к патентованию шестой вариант аппарата, который даже внешне будет значительно отличаться от предыдущего. А гибкие фиксаторы мы еще не применяем. Но это дело времени. Нельзя рисковать здоровьем врачей. Сегодня, например, я прокололся спицей, а у пациентки был гепатит С. Гибкие фиксаторы избавят, наконец, нас от этой опасности. Практически разработана технология их проведения через кость, а также установка на них упоров в любом необходимом месте. Насчет гипотетического разрыва троса смею развеять все Ваши сомнения. Трос сечением 1 кв мм выдерживает нагрузку на разрыв до 1,5 тонны в зависимости от сплава стали. Сам копался в справочниках по сопротивлению материалов. Спица же плывет уже после 150 кг. И, уверяю Вас, ни к какому полюсу кость не сместится.
Насчет второго аппарата, созданного для управляемой репозиции.
Я не понял, какой аппарат здесь Вы имеете ввиду.
Каждый идеальный метод имеет свои показания и противопоказания. Поэтому каждый должен делать то, что у него хорошо получается и не отвергая мнения коллег. Ортодоксальность (радикальность) как в религии, так же в ортопедии, к прогрессу не приведет. Спором "против всех" можно отпугнуть даже самых близких последователей.
Первое сказано замечательно. Со вторым, извиняюсь, опять не согласен. По следующим причинам.
К нам в клинику Илизарова приезжает на обучение много иностранных специалистов. Особенно американцев. Я очень интересуюсь их мнением про аппарат Тейлора. Мне нравится, что американцы - люди практичные и для того, чтобы назвать вещи своими именами, они особо не напрягаются. Так вот, очень редко, кто отзывается о нем хорошо. То же самое говорят специалисты из других стран. И наоборот, ни разу не было такого, чтобы они не восхитились простотой и эффективностью конструкции нового аппарата. Извините за нескромность, но поверьте,это правда.
А что получается на нашем сайте? Когда речь идет об АВФ вообще, то все хором кричат, что это плохо, это мучение для пациента и т.п. Только зайдет речь о гексаподах и сразу происходит перегруппировка - это удобно, хорошо,замечательно. Я не против, но метаморфозы нелогичные.
С глубоким уважением.
|
[
Ответить ]
|
Re: Аппарат Мацукатова-Шевцова
Отправитель: Alexander Chelnokov 13 Май 2010, 01:33
|
МФ> случаях идеальная репозиция и есть уверенность, что никто из них
МФ> не донесет аппарат до 50 дней. Вопрос: чем лучше БИОС? Или я что-то недопонимаю?
Тем, что не надо носить аппарат даже "до 50 дней". Вспомним эти постоянные сомнения - уже снять, или еще подождать... И не все переломы
не то что быстро, а вообще полноценно срастаются в разумные сроки.
Аппараты "лучше БИОС" для временной фиксации при политравме и открытых переломах, для удлинения или постепенной коррекции деформации.
А при свежих закрытых диафизарных переломах голени - зачем аппараты вообще, и усложненные аппараты со специальными репозиционными модулями
в частности??
МФ> А что получается на нашем сайте? Когда речь идет об АВФ вообще,
МФ> то все хором кричат, что это плохо, это мучение для пациента и
МФ> т.п. Только зайдет речь о гексаподах и сразу происходит
МФ> перегруппировка - это удобно, хорошо,замечательно. Я непротив, но метаморфозы нелогичные.
Да вроде все логично. Для окончательной фиксации при свежих закрытых диафизарных переломах голени роль и место любых аппаратов очень скромные. Это удел отдельных энтузиастов, либо тех, кто работает
в ограниченных условиях. Поскольку есть более практичное решение - внутрикостный гвоздь с блокированием.
А вот для постепенных коррекций аппараты выходят на первый план. И гексаподные потому, что процесс коррекции алгоритмизируется и воспроизводится. Еще раз спрошу про Ваши аппараты - можно дать пациенту с деформацией листок с табличкой, насколько каждый стержень крутить? Чтобы он пришел через пару недель с устраненной деформацией, причем любой сложности?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Аппарат Мацукатова-Шевцова
Пётр 13 Январь 2013, 22:57
|
Здравствуйте.
Я являюсь клиническим интерном кафедры травматологии и ортопедии Волгоградского Государственного Университета...
Заведующий кафедрой говорил, что при переломах голени вы используете аппараты внешней фиксации в котором используются не спицы, а стержни...
Меня этот аппарат больше интересует как способ временной иммобилизации...
К сожалению названия мы не знаем...
Не могли бы Вы рассказать поподробнее...
С уважением из Волгограда.
|
[
Ответить ]
|
Re: Аппарат Мацукатова-Шевцова
Отправитель: Alexander Chelnokov 13 Январь 2013, 23:47
|
Дорогой Петр.
Про стержневые аппараты всевозможных конструкций в сети можно найти море информации. Например, если поискать на google.com по unilateral frame fractures, и ниже поисковой строчки потом кликнуть на Images.
|
[
Ответить ]
|
Re: Аппарат Мацукатова-Шевцова
Отправитель: Пётр 15 Январь 2013, 00:28
|
Забыл добавить: заведующий акцентировал внимание на том, что аппарат этот применим только при внутрисуставных переломах...соответственно он позволяет мобилизировать пациента и снять его со скелетного вытяжения....
Он отметил, что уважаемый Djoldas Kuldjanov очень часто на этом форуме публиковал фото этого аппарата.
|
[
Ответить ]
|
Re: Аппарат Мацукатова-Шевцова
Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Январь 2013, 14:13
|
Можно и тут поискать, вверху слева есть два поля поиска. Например, в этом обсуждении есть примеры таких стержневых аппаратов.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
