Ответить
|
Re: Ложный сустав голени
Alexander Chelnokov 08 Октябрь 2011, 16:56
|
А можно увидеть для начала не 3D, а стандартные рентгенограммы (фас и профиль)?
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав голени
Отправитель: Дмитрий 08 Октябрь 2011, 22:38
|
![](http://weborto.net/forum/pics/2011/10/08152?preview=1)
Уважаемый Александр Николаевич! Вот фото рентгенограмм.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Ложный сустав голени
VlaD 08 Октябрь 2011, 18:14
|
Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Интересный случай. Допускаю, что состояние мягких тканей приемлемое. Цель лечения должна заключаться, как мне кажется, в ликвидации ложного сустава и достижении артродеза голеностопного сустава. Впрочем, это две взаимосвязанные задачи. Мы бы оперировали следующим образом. Остеотомия малоберцовой кости на вершине деформации. Передне-медиальным доступом артротомия голеностопного сустава, резекция суставных поверхностей с отломков большеберцовой и таранной костей, удаление рубцов между отломками дистального эпиметафиза большеберцовой кости, антеградный стержень с дистальным блокированием в таранной кости, костная пластика дефекта спонгиозным костным трансплантатом из крыла (возможно сразу из двух) подвздошной кости. Банальные артродезы голеностопного сустава мы обычно выполняем антеградным блокированным стержнем (см. вложенный файл),
![](http://weborto.net/forum/pics/2011/10/08154?preview=1)
что позволяет сохранить подтаранный сустав, и нагружать ногу сразу после операции.
С уважением, VlaD.
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав голени
Kessidis Gektor 09 Октябрь 2011, 00:46
|
Проводить артродез стежнем не благодарное дело. Очень много осложнений и неудач. Я предлагаю проводить артродез и лечить псевдартроз по методу Илизарова. Это приведёт к укорочению голени на 2-3 см. Посоветуйтесь с пациентом, хочет ли он её одновременно и удлинить.
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав голени
Djoldas Kuldjanov 09 Октябрь 2011, 01:29
|
Для определения деформации длинных костей полезны обычные рентген снимки, а 3D снимки, оставаясь красивой картиной снаружи, не дают полную информацию про то, что внутри сустава. В дальнейшем необходимость исследования на КТ будет, но для выработки тактики помогут поперечные и сагиттальные срезы. На всю конечность длинные снимки помогут сделать расчет угла деформации, и прицельный снимок голеностопа оценит сустав.
После таких повреждении вряд ли удастся сохранить сустав, и все таки, первым этапом можно было предложить реконструкцию суставной поверхности с реконструкцией в области ложного сустава. Приходилось наблюдать более сложные разрушения сустава, и больные после суставной реконструкции в течение длительного времени без особых жалоб нагружали конечность. Затем по необходимости артродез, а там уже не играет роль метод фиксации: гвоздь, пластина или аппарат.
На 3D снимке виден большой фрагмент в переднем отделе, а поперечные КТ срезы уточнят точную топографию фрагментов. Возможно, основной фрагмент только спереди, и реконструкцию можно делать из переднего доступа с артротомией. Любая передняя длинная пластина (предпочитаем DePuy) с костным графтом и коррекция малоберцовой из латерального доступа. Тенденцию варуса можно устранить временным на три недели медиальным наружным фиксатором со стержнями в пятке и голени.
Djoldas Kuldjanov, M.D.
Associate Professor
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав голени
Отправитель: VlaD 09 Октябрь 2011, 03:27
|
Уважаемый Djoldas Kuldjanov!
Мне кажется, что серьёзно рассчитывать па восстановление функции голеностопного сустава после перелома пилона Ruedi III не леченного должным образом в течение двух лет, не приходится. Сустав погиб.Можно предположить данные КТ – полностью разрушенные переднелатеральную и латеральную части суставной поверхности большеберцовой кости, что типично для переломов пилона из-за вальгусной установки пяточной кости. Но они будут иметь ценность, только если решиться на реконструкцию голеностопного сустава. Выделить из рубцов смещённые, сросшиеся в неправильном положении между собой мелкие костные отломки с суставной поверхностью, выполнить реконструкцию суставной поверхности пилона, выполнить надёжный остеосинтез порозных костей – это техническая задача, с моей точки зрения, не имеет решения. Кроме того, всегда приходиться помнить об угрозе самого тяжёлого и нередкого осложнения применения накостного остеосинтеза при переломах пилона – нагноениях. Если результат с большой степенью вероятности заранее известен, стоит ли выполнять реконструкцию? И ещё. Возможно, для хирурга и не имеет принципиального значения, чем выполнять артродез. Для больного, который в течение двух лет не мог наступать на ногу, возможность нагружать ногу после операции трудно переоценить. Поэтому преимущество артодеза стержнем, мне кажется, очевидны.
С уважением, VlaD.
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав голени
Отправитель: Djoldas Kuldjanov,M.D. 09 Октябрь 2011, 19:35
|
Да, согласен, что полное обследование меняет тактику лечения, потому что на позднее выставленном рентгене видно, что сустав пропал. Надо исправлять деформацию и делать артродез с сохранением подтаранного сустава. Гвоздь более предпочтительный вариант, но надо учитывать опыт хирургов на месте. Некоторые предпочитают компрессирующие аппараты и, надеюсь, в зависимости от наличия опыта выберут более приемлемый вариант.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Ложный сустав голени
Maxim Agalakov 09 Октябрь 2011, 08:36
|
Как вариант - не заморачиваться с суставной поверхностью и артродезом, а восстановить ось способом,. которым лучше владеете, возможно с пластикой (спланировать операцию с учетом СТ сканов). Не так давно встретилась презентация ОТА (PPT, 33 Mb) по переломам пилона, где был сделан акцент на непредсказуемость результатов. Т.е. очень неплохие функциональные результаты при плохом рентгене и наоборот.
С уважением, Максим Агалаков
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав голени
Доценко Павел 10 Октябрь 2011, 21:57
|
Артродез штифтом
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав голени
Дмитрий 10 Октябрь 2011, 23:12
|
Уважаемые коллеги! всем огромное спасибо за Ваши советы. Будем думать, хотя опыта именно в артродезировании голеностопного сустава штифтом пока нет, а есть большой опыт применения аппарата Илизарова. Есть ли какие нибудь подводные камни при артродезе штифтом?
|
[
Ответить ]
|
Re: Ложный сустав голени
Отправитель: VlaD 11 Октябрь 2011, 22:32
|
С моей точки зрения, которая базируется на личном опыте, артродез голеностопного сустава блокированным стержнем крайне эффективная процедура, как и банальный интерлокинг переломов. При условии, что он выполнен по показаниям, технически грамотно и точно. Тогда начинает действовать принцип – «забил и забыл». Много нюансов. Начиная от количества, направления и расстояние между блокирующими отверстиями на дистальном конце стержня и кончая, например, типом дрели, которой вы пользуетесь в операционной. Но, наверное, прав был Джолдас, когда писал, что необходимо учитывать опыт хирургов. Мне кажется, что вам не стоит осваивать этот метод на таком непростом случае, а воспользоваться методикой, которой вы хорошо владеете. Методика интерлокинга, которой пользуемся мы, отличается от стандартных рекомендаций. Весь интерлокинг на голени мы выполняем с помощью спицевого дистракционного аппарата «custom-made» (фото уже были на форуме), который позволяет устранить все виды смещений большеберцовой кости, расположить суставную поверхность таранной кости перпендикулярно длинной оси проксимального отломка, привести в соосность центр костномозгового канала проксимального отломка большеберцовой кости и центр таранной кости до введения стержня, и удерживать их в таком положении на протяжении всей операции. Остальное дело техники при наличии соответствующего стержня и инструментов.
С уважением, VlaD.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|