вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
SAGo 01 Март 2012, 02:47
|
«А всё - таки я настаиваю, что мышца не будет выполнять функцию удерживателя сухожилий сгибателей». – Предположение надо достоверно доказать, чтобы оно было верным на 100%. Так ведь?
«я не считал, сколько я сделал декомпрессий карпального канала. 100 сделал примерно в 2000 или 2001 году, после этого считать перестал. У меня создалось впечатление, что карпальная связка очень плотное образование. У одного пациента даже кончик скальпеля согнулся, никакие ножницы связку не резали. ну не может атрофированная мышца удерживать сухожилия! Мне кажется если поместить под нерв мышцу, то для нерва это не будет положительным фактором. В лучшем случае бесполезным». - То, что удерживатель сгибателей при СКЗ – довольно плотный и утолщен, давно всем известно. Этого и доказывать не надо. Главное в перемещении любых мягких тканей дорзальнее нерва – это изолировать срединный нерв от содержимого канала запястья и поместить его-нерв в подвижную-мягкую-несдавливающую и хорошо кровоснабжаемую среду. И почему Вы вдруг решили, что перемещенная мышца обязательно атрофируется? Еще раз задаю вопрос – а зачем тогда для восстановления оппозиции 1 пальца и в 21 веке используют операцию Хубера? Неужели «атрофированная» мышца может восстановить активную оппозицию 1 пальца? И будет этот новый «удерживатель» сгибателей удерживать сухожилия или не будет – не очень важно. Будет выполнять минимально свою функцию – хорошо, а не будет, то тоже ничего страшного.
«Компрессия нерва возникает не из-за давления карпальной связки на нерв, а из=за несоответствия между диаметром канала и его содержимым. Зачем перемещать в канал лишнюю ткань?» – При идиопатическом синдроме канала запястья именно утолщенная поперечная связка и «давит» на нерв. А при рецидиве синдрома канала запястья чаще всего новая связка-рубец именно и «давит» на нерв. И если переместить нерв за пределы канала запястья, то никакая лишняя ткань на нерв уже давить не будет: нерв-то уже – за пределами канала! Вот в чем вся «фишка»!
«Ганглий находился 1 на сухожиломи длинного ладонного сгибателя, 1 на сухожилии длинного сгибателя 1 пальца (этот был прямо в карпальном канале, от него на нерве была странгуляционная борозда), 1кажется на сухожилии лучевого сгибателя кисти. Подтверждение сухожильного ганглия было в моём случае, 2 операции которые делали до меня подтверждены со слов пациента. Иссечение было радикальное, ганглий образовался на другом месте, но опять контактирует с нервом, уже вне канала».- 1. –можно было спокойно удалить длинную ладонную мышцу вместе с ее сухожилием ( для радикальной профилактики рецидива). 2- если ганглий сейчас находится вне канала, то как он может сдавливать срединный нерв, тем более что экскурсия длинного сгибателя 1 пальца – довольно приличная? Ганглий вместе с сухожилием входит в канал и выходит из него во время сгибания 1 пальца? Есть «защелкивание»? Можно, конечно, предложить «радикальный» способ избавления от «ганглиоматоза» длинного сгибателя 1 пальца – иссечь сухожилие с мышцей полностью и выполнить транспозицию поверхностного сгибателя 4 пальца. Но думаю, что это уж очень «радикальный» способ борьбы с рецидивирующим ганглием. 3. – Ганглий на лучевом сгибателе запястья не компрессирует срединный нерв, поэтому «пусть живет».
«По поводу иностранцев. Я бы не стал слепо принимать на веру всё то, что они пишут и делают». – Да вот отечественных работ по этому поводу я ни одной не знаю. Поэтому приходится читать и верить именно иностранцам. У Вас есть какой-то другой выбор? Да и верю я почему-то больше солидным иностранным журналам, чем родным тезисам современных многочисленных отечественных конференций, симпозиумов и съездов. Увы, но это так. Могу ошибаться. Попробуйте меня переубедить. Есть ли хоть одна стоящая, да любая, работа на русском языке по лечению рецидивов синдрома канала запястья? Или «в Советском Союзе рецидивов нет»?
«Мне доводилось переделывать после немцев, шведов, нидерландских и таиландских хирургов. Я видел и перемещение локтевого нерва прямо на самую вершину локтевого отростка, аутопластику при дефекте локтевого нерва 2 см, реинервацию ствола плечевого сплетения пр изначальном синдроме частичного нарушения проводимости». – А сколько после нас и там, и тут приходится переделывать!!!
«Спасибо за внимание». – И Вам большое спасибо.
|
|
|
Ответить
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Короткевич М. М. 02 Март 2012, 00:38
|
Здравствуйте.
Давайте по порядку. Всё-таки цель нашей дискуссии определиться с тактикой лечения, а не привязываться к каждому моему слову. Определимся с такими терминами, как "транспозиция" или "перемещение". Вот к перемещению локтевого нерва в локтевую ямку данный термин применить можно. Это транспозиция. А помещение в карпальный канал посторонней мышцы - это не перемещение, это - помещение в канал посторонней ткани, которое просто вызовет увеличение давления в канале и рецедив синдрома. Чтобы прекратить, как мне кажется, бесполезную дискуссию относительно целесообразности этой процедуры, прошу показать хоть одного больного, кому эта операция помогла.
"Еще раз задаю вопрос – а зачем тогда для восстановления оппозиции 1 пальца и в 21 веке используют операцию Хубера?"-Мне кажется, вопрос не по теме.
"Главное в перемещении любых мягких тканей дорзальнее нерва – это изолировать срединный нерв от содержимого канала запястья и поместить его-нерв в подвижную-мягкую-несдавливающую и хорошо кровоснабжаемую среду." Только достигнуто это будет путём увеличения объёма содержимого канала. И не будет эта среда подвижной.И не пойму, зачем там нужна мышца, там и так места мало.
"При идиопатическом синдроме канала запястья именно утолщенная поперечная связка и «давит» на нерв"- Да ни за что. Сама связка не давит. Канал узкий - в этом причина. Если есть сомнения - приглашаю посмотреть. 08.03.12 у меня 2 таких операции.Или могу сфотографировать с большим увеличением.
"А при рецидиве синдрома канала запястья чаще всего новая связка-рубец именно и «давит» на нерв." - А что за новая связка рубец, простите? Фото покажите. Давайте расскажу про рецидивы, которые я видел.
1) Очень уважаемый нейрохирург (в области нейроонкологии) никогда не оперировавший нервы, решил прооперировать пациента с синдромом карпального канала. К сожалению, вместо карпальной связки, рассёк поверхностную фасцию в лучезапястной области. До нерва не добрался. Фото могу представить.
2)Доктор рассек кожу, иссек свободно свисающие края связки. В процессе заживления раны нерв был вовлечён в кожный рубец. Фото где - то есть, но не уверен, что найду.
3) При проведении операции по поводу декомпрессии карпального канала доктор (я),начитавшись серьёзных зарубежных журналов, провёл эндоневролиз срединного нерва. ( ну извините, это была моя первая операция по этой теме). Болело 3 месяца жутко.
Кстати, через 2 года оперировал этой пациентке вторую руку. Делал максимально щадящую декомпрессию, даже без рассечения кожи над связкой. Симптомы регрессировали в течении 4-5 месяцев.
В остальных случаях, с которыми я встречался, рецидивы связаны с косяками при диагностике.
"И если переместить нерв за пределы канала запястья, то никакая лишняя ткань на нерв уже давить не будет: нерв-то уже – за пределами канала! Вот в чем вся «фишка»!"- Но нерв то при этом остаётся в канале, только там ещё появляется мышца.
" если ганглий сейчас находится вне канала, то как он может сдавливать срединный нерв, тем более что экскурсия длинного сгибателя 1 пальца – довольно приличная?"- Давит на выходе, при пальпации симптомы усиливаются. Мне тоже кажется, что сильного сдавления быть не должно, едва касается в определённом положении, но жалуется довольно настойчиво. "защёлкивания " нет.
" Да и верю я почему-то больше солидным иностранным журналам, чем родным тезисам современных многочисленных отечественных конференций, симпозиумов и съездов. Увы, но это так. Могу ошибаться. Попробуйте меня переубедить. Есть ли хоть одна стоящая, да любая, работа на русском языке по лечению рецидивов синдрома канала запястья" - извините, но я оперирую не меньше, чем эти иностранцы и больше опираюсь на опыт, чем на статьи.
"А сколько после нас и там, и тут приходится переделывать!!!" Ну я допускаю, что после меня кто-то переделывает, но этот разговор уместен только при наличие конкретных фактов и при наличии фотоальбомов.
Ну а что касается основной темы разговора, склоняюсь к банальной пункции и введению в полость капсулы кеналога(для начала).
Спасибо за проявленный интерес.
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: SAGo 02 Март 2012, 03:20
|
Извините, письмо от 1 марта 2012 года, 23.28 предназначалось не Вам, а доктору adonin.
«Здравствуйте.» - Добрый вечер.
«Давайте по порядку. Всё-таки цель нашей дискуссии определиться с тактикой лечения, а не привязываться к каждому моему слову.» - Да не «привязываюсь» я к каждому Вашему слову. Просто слова должны быть профессионально понятными, чтобы не делать неправильных «судьбоносных» выводов. Я вот сначала промолчал, но сейчас для интереса спрошу. Вы уверены, что шведские, нидерландские или какие-то там тайские врачи при синдроме кубитального канала переместили нерв именно на вершину ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА? Это же каким надо быть иностранным дебилом, чтобы переместить нерв в абсолютно противоположном направлении для того, чтобы при сгибании в локтевом суставе нерв еще больше натягивался. Я правильно все понял или Вы что-то перепутали?
«Определимся с такими терминами, как "транспозиция" или "перемещение". Вот к перемещению локтевого нерва в локтевую ямку данный термин применить можно. Это транспозиция. А помещение в карпальный канал посторонней мышцы - это не перемещение, это - помещение в канал посторонней ткани, которое просто вызовет увеличение давления в канале и рецедив синдрома.» - Вы знаете, что такое реконструкция удерживателя сгибателей? Так почему нельзя рассматривать перемещение мышцы на место отсутствующей связки-удерживателя сгибателей, как восстановление волярной стенки канала запястья? Тем более, что Вы утверждаете, что перемещенная мышца атрофируется и превращается в рубец ( рубец-то всегда довольно плотный!)? Так вот если реконструирована TCL, а нерв перемещен за пределы вновь образованного канала, то это перемещение нерва и называется транспозицией.
«Чтобы прекратить, как мне кажется, бесполезную дискуссию относительно целесообразности этой процедуры, прошу показать хоть одного больного, кому эта операция помогла.» - Я же Вам сказал, что план, который я Вам предложил, ни разу в жизни, к счастью не выполнял. Не было такой необходимости. Я просто объединил известные методики предупреждения и лечения рецидива синдрома канала запястья. Получилось подобие новой идеи. Вам план не понравился. Я абсолютно не возражаю.
Но если речь идет именно о том, что транспозиция срединного нерва, как основной способ лечения синдрома канала запястья, ни одному больному в мире еще не помог, то советую почитать литературу. В литературе описываются результаты неоднократного успешного применения транспозиции срединного нерва для лечения СКЗ.
"Еще раз задаю вопрос – а зачем тогда для восстановления оппозиции 1 пальца и в 21 веке используют операцию Хубера?"-Мне кажется, вопрос не по теме. « - Как раз вопрос по теме. Вы же утверждали, что мышца после ее транспозиции атрофируется, умирает, то есть практически не работает и превращается в рубец. Я правильно понял Ваши слова? Так вот это все неправда. Тогда зачем, в частности, в Вашем медучреждении выполняют многочисленные сухожильно-мышечные транспозиции при неоперабельных-необратимых повреждениях нервов? Расчет же идет на то, что пересаженная мышца все-таки не умирает и активно работает. Это же знают все, кто занимается сухожильно-мышечными транспозициями. Да, мышца после перемещения теряет один пункт по шкале Хайта, но она РАБОТАЕТ, а не умирает.
"Главное в перемещении любых мягких тканей дорзальнее нерва – это изолировать срединный нерв от содержимого канала запястья и поместить его-нерв в подвижную-мягкую-несдавливающую и хорошо кровоснабжаемую среду." Только достигнуто это будет путём увеличения объёма содержимого канала. И не будет эта среда подвижной.И не пойму, зачем там нужна мышца, там и так места мало.» - Да нет уже во вновь образованном канале запястья срединного нерва. Нерв лежит волярнее канала. Еще раз напоминаю, что все способы лечения рецидива СКЗ придумал не я, а иностранные авторы. Неужели они не понимают простых вещей, о которых говорите Вы? Неужели они все одновременно одебилели? Почитайте все-таки о рецидивах СКЗ и способах их лечения
"При идиопатическом синдроме канала запястья именно утолщенная поперечная связка и «давит» на нерв"- Да ни за что. Сама связка не давит. Канал узкий - в этом причина.» - Ну, да, лет 40-50 у женщины канал был нормальный, а вдруг ни с того ни с сего при идиопатическом синдроме стал узким. За счет чего? Еще раз прошу обратить внимание – при ИДИОПАТИЧЕСКОМ СКЗ, не СИМПТОМАТИЧЕСКОМ.
«Если есть сомнения - приглашаю посмотреть.» - «Нет, уж лучше Вы к нам» (С).
«08.03.12 у меня 2 таких операции.»- Не понял. За что же так женщин-то?
«Или могу сфотографировать с большим увеличением.» - Что фотографировать? Патологически утолщенную связку-удерживатель сгибателей? Так об этом все знают, об этом и Вы сообщили, когда погнули острие скальпеля об эту связку. У здоровых людей эта связка ничем не отличается от связки при заболевании СКЗ?
"А при рецидиве синдрома канала запястья чаще всего новая связка-рубец именно и «давит» на нерв." - А что за новая связка рубец, простите? Фото покажите. Давайте расскажу про рецидивы, которые я видел.» - Читайте все-таки иностранные книжки и журналы. Там все прекрасно и многократно написано. И даже рисунки есть.
«1) Очень уважаемый нейрохирург (в области нейроонкологии) никогда не оперировавший нервы, решил прооперировать пациента с синдромом карпального канала. К сожалению, вместо карпальной связки, рассёк поверхностную фасцию в лучезапястной области. До нерва не добрался. Фото могу представить.
2)Доктор рассек кожу, иссек свободно свисающие края связки. В процессе заживления раны нерв был вовлечён в кожный рубец. Фото где - то есть, но не уверен, что найду.» - Случай №1 – это не рецидив. Вы знаете точную дефиницию «рецидив синдрома канала запястья»? Случай 2 – если я правильно Вас понял, - это типичный рецидив, о чем и пишется в иностранных изданиях. Неправильный кожный разрез.
«3) При проведении операции по поводу декомпрессии карпального канала доктор (я),начитавшись серьёзных зарубежных журналов, провёл эндоневролиз срединного нерва. ( ну извините, это была моя первая операция по этой теме). Болело 3 месяца жутко.» - Как раз в иностранных изданиях и пишется, что не надо проводить эндоневролиз, даже мезоэпиневролиз не очень приветствуется, как и эпиневротомия.
«В остальных случаях, с которыми я встречался, рецидивы связаны с косяками при диагностике» - Еще раз прошу определиться с дефиницией «рецидивы СКЗ». «Косяки» при диагностике – это не рецидивы синдрома канала запястья, а ошибки диагностики.
"И если переместить нерв за пределы канала запястья, то никакая лишняя ткань на нерв уже давить не будет: нерв-то уже – за пределами канала! Вот в чем вся «фишка»!"- Но нерв то при этом остаётся в канале, только там ещё появляется мышца. – Нет, нерв находится волярнее вновь образованного канала запястья.
" Да и верю я почему-то больше солидным иностранным журналам, чем родным тезисам современных многочисленных отечественных конференций, симпозиумов и съездов. Увы, но это так. Могу ошибаться. Попробуйте меня переубедить. Есть ли хоть одна стоящая, да любая, работа на русском языке по лечению рецидивов синдрома канала запястья" - извините, но я оперирую не меньше, чем эти иностранцы и больше опираюсь на опыт, чем на статьи.» - Ну, это понятно.
"А сколько после нас и там, и тут приходится переделывать!!!" Ну я допускаю, что после меня кто-то переделывает, но этот разговор уместен только при наличие конкретных фактов и при наличии фотоальбомов». – Не приведи господь, чтобы на нас с Вами собирали такие «фотоальбомы». Да и другим врачам такого не пожелаю.
«Ну а что касается основной темы разговора, склоняюсь к банальной пункции и введению в полость капсулы кеналога(для начала).» - Да, может быть, но лучше под УЗИ, чтобы не попасть в сухожилие. В противном случае от сухожилия в конце концов мало, что останется. Придется все-таки тогда делать транспозицию с 4 пальца. Да и Вы же, насколько я понял, спрашивали про предупреждение рецидива ганглия, который обнаружили на операции? Так?. Но в таких, открытых случаях, лучше все-таки обойтись без дипроспана, а общепринятыми способами лечения.
«Спасибо за проявленный интерес». – И Вам спасибо. Надеюсь, что не очень утомил.
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: Короткевич М. М. 03 Март 2012, 00:05
|
Здравствуйте!
"Вы уверены, что шведские, нидерландские или какие-то там тайские врачи при синдроме кубитального канала переместили нерв именно на вершину ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА? Это же каким надо быть иностранным дебилом, чтобы переместить нерв в абсолютно противоположном направлении для того, чтобы при сгибании в локтевом суставе нерв еще больше натягивался. Я правильно все понял или Вы что-то перепутали?"- Нет, неправильно поняли или я перепутал. Я перечислил все случаи "художеств" иностранных коллег с которыми я сталкивался. здесь только один случай был с перемещением под кожу локтевого нерва, остальное логике не поддавалось.
Далее наша дискуссия по поводу транспозиций. "Так вот если реконструирована TCL, а нерв перемещен за пределы вновь образованного канала, то это перемещение нерва и называется транспозицией."- Всё таки нерв в нашем случае речь идет только о смещении в другой слой, нерв в канале остаётся, в дополнении ко всему перемещённая мышца прижимает нерв к формирующемуся кожному рубцу.
У нас спонтанно развернулась дискуссия по поводу рецидивов карпального канала. Я не не претендую на лавры Фаллена, но 2-3 раза в месяц я их оперирую. Кроме описанных в предыдущем сообщении случаев я рецидивов не припоминаю. Поверьте если бы были рецидивы, мозги бы мне пациенты выклевали. У меня только методика не совсем стандартная, придёт патент - напишу.
Насчёт УЗИ я согласен. так и поступлю. А по поводу общепринятых способов, вроде уже делали до меня 2 раза, но всё равно, перед тем, как решать проблему радикально попробую "малой кровью"
Спасибо за внимание.
Можно вопрос не совсем по теме, Вы же любите читать иностранные журналы.
Мне в группу " В Контакте" пишет одна студентка. Вроде у них олимпиада по хирургии. Спросила про шов нерва "конец в бок". Я думал - девочка что-нибудь напутала, но нет. Через день пишет студент - тот же вопрос. ...Я чего - то пропустил ? Такие операции в самом деле делают? Я признаться с такой операцией сталкивался, у меня была пациентка которой "умельцы" сшили локтевой со срединным "конец в бок", но списал всё на некомпетентность операторов.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
