вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Мельников В.С. 09 Март 2012, 16:36
|
Доброй времени суток коллеги.
Я потрясен Вашей оперативной активностью (Короткевич М.М.), мне интересно где вы берете такое количество больных с объективными признаками синдрома карпального канала. Являясь сотрудником одного из самых известных отделений хирургии кисти, находящегося в самом густонаселенном районе нашей необъятной родины - в Москве, не могу похвастаться таким количеством пациентов с данной патологией. Не является ли это результатом того, что как часто это бывает, занявшись какой-то патологией, доктор сильно расширяет показания для оперативного лечения, не всегда имея данные достоверных методов диагностики, подтверждающих диагноз. Могу, конечно, ошибаться, но сложилось именно такое впечатление. Наблюдая за Вашей дискуссией, господа, и имея достоверно подтвержденный синдром карпального канала, точно бы не пошел лечиться именно к Вам, уж извините, но не видно перерастание количества произведенных Вами операции в качество. Что касается опыта нашей клиники: мы категорически против введения любых препаратов в область карпального канала, т.к. имеем достаточно богатый опыт оперативного лечения больных, которым ранее вводились дипроспан и кеналог. Зачастую те дистрофические изменения, которые возникали после инъекций являлись причиной рецидивов, т.к. не все изменения нельзя было устранить хирургически. Так же рецидивы в своей практике мы видим, но прослеживается большая разница в их количестве у разных хирургов в рамках одной клиники. Причинами рецидивов, которые я видел, были: неполное рассечение стенки карпального канала или грубая техника. Первая причина устраняется при повторной операции, вторая консервативной терапией и отрубанием рук оперировавшему хирургу. Что касается сухожильных ганглиев в карпальном канале, личного опыта у меня нет, хотя оперировал больше десятка пациентов, у которых причиной заболевания являлся неспецифический теносиновит, хотя сухожильные ганглии часто попадались в другой локализации и при полном их удалении, без повреждения стенок, рецидивов ни разу не видел. Возможно имеет смысл проверить пациента на специфичность процесса и исключить системную патологию.
Спасибо за внимание.
С уважением В.С. Мельников.
отделение хирургии кисти ГКБ №4 и ГКБ №6 г. Москвы
|
|
|
Ответить
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Короткевич М. М. 10 Март 2012, 02:13
|
Добрый вечер уважаемый доктор Мельников В.С.
"Я потрясен Вашей оперативной активностью (Короткевич М.М.), мне интересно где вы берете такое количество больных с объективными признаками синдрома карпального канала. Являясь сотрудником одного из самых известных отделений хирургии кисти, находящегося в самом густонаселенном районе нашей необъятной родины - в Москве, не могу похвастаться таким количеством пациентов с данной патологией".
Если Вам интересно - за пределами МКАД тоже есть жизнь, хотя жители Москвы это упорно отрицают. И если Вам интересно, то к нам едет большое количество пациентов из столицы мира из=за очень высоких цен на лечение. Являясь, сотрудником старейшего в России отделения хирургии периферических нервов, я сталкиваюсь с большим количеством пациентов с туннельными синдромами.
"Не является ли это результатом того, что как часто это бывает, занявшись какой-то патологией, доктор сильно расширяет показания для оперативного лечения, не всегда имея данные достоверных методов диагностики, подтверждающих диагноз." Если есть сомнения по поводу показаний, то могу Вам их выслать.
"уж извините, но не видно перерастание количества произведенных Вами операции в качество"- Простите, уважаемый коллега, а на основании чего Вы делаете такой вывод?
"мы категорически против введения любых препаратов в область карпального канала, т.к. имеем достаточно богатый опыт оперативного лечения больных, которым ранее вводились дипроспан и кеналог. Зачастую те дистрофические изменения, которые возникали после инъекций являлись причиной рецидивов, т.к. не все изменения нельзя было устранить хирургически."- Опять же простите, но данное высказывание противоречит тактике, изложенной в большинстве публикаций и противоречит нашему опыту. Может быть, Вы не соблюдаете методику введения препаратов?
"Причинами рецидивов, которые я видел, были: неполное рассечение стенки карпального канала или грубая техника. Первая причина устраняется при повторной операции, вторая консервативной терапией и отрубанием рук оперировавшему хирургу" - Не могу не согласиться.
"Возможно имеет смысл проверить пациента на специфичность процесса и исключить системную патологию."- К сожалению, не стали отправлять гистологические препараты в столицу нашей Родины, но при исследовании силами местных патоморфологов, получили ответ, подтверждающий наличие сухожильного ганглия.
С уважением М.М.Короткевич
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: Мельников В.С. 11 Март 2012, 22:52
|
"Если Вам интересно - за пределами МКАД тоже есть жизнь, хотя жители Москвы это упорно отрицают. И если Вам интересно, то к нам едет большое количество пациентов из столицы мира из=за очень высоких цен на лечение. Являясь, сотрудником старейшего в России отделения хирургии периферических нервов, я сталкиваюсь с большим количеством пациентов с туннельными синдромами." "Есть ли жизнь за МКАДом?" - вопрос конечно риторический и свидетельствует о наличии комплексов с обеих сторон от МКАДа. А вот сказки о высокой стоимости лечения в Москве ставят в тупик, особенно на фоне вступления в силу нового закона о здравоохранении, составители которого сделали "все возможное" для обеспечения медицинской помощью любого жителя России вне зависимости от места его прибывания. Это лирика, а в жизни любому россиянину нужно сделать только на один шаг больше чем москвичам для госпитализации в любое городское лечебное учреждение г. Москвы - это поездка в департамент здравоохранения г. Москвы для получения направления на госпитализацию и деньги для этого не нужны. Другая ситуация с федеральными учреждениями, такими как ЦИТО или ин-т нейрохирургии им. Н.И. Бурденко, для госпитализации в которые необходимо получение квоты или действительно большое количество наличности для официальной оплаты лечения.
Количество Ваших пациентов действительно удивляет, поэтому вопросы о расширении показаний к оперативному лечению неизбежны, не сомневаюсь что у Вас с этим все в порядке.... По поводу перехода количества операций в их качество - это впечатление сложилась на основании дискуссии.
Что касается инъекций - мы никогда не допускали ошибок при их выполнении, т.к. никогда их не делали. Хватает пациентов приходящих уже с осложнениями, чаще от наших амбулаторных коллег. И абсолютно точно себе при этой патологии делать их никогда не буду.
Что касается специфичности процесса - силы Ваших местных патоморфологов не оспариваются, но Вы так и не определились с причинами образования сухожильных ганглиев, что не дает уверенности в том, что они не образуются снова. Так же интересно были ли интраоперационные снимки и информация о пациентке (возраст, профессия, наличие климакса или гормональной патологии, данные ультрасонографии и ЭНМГ, а так же результаты анализов на иерсиниоз, туберкулез и псевдотуберкулез, ревмопробы и С-реактивный белок).
Всегда готов к дискуссии В.С. Мельников.
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: SAGo 12 Март 2012, 22:57
|
"Количество Ваших пациентов действительно удивляет, поэтому вопросы о расширении показаний к оперативному лечению неизбежны, не сомневаюсь что у Вас с этим все в порядке...." - Я правильно понял, что уважаемый доктор Короткевич М.М. выполняет до 100 операций в год по поводу синдрома канала запястья? Или до 2000 года он сделал около 100 операций?
А сколько у Вас в клинике за год проходит таких операций, если Вы удивляетесь такой оперативной активности доктора Короткевича?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
SAGo 12 Март 2012, 22:46
|
"Что касается опыта нашей клиники: мы категорически против введения любых препаратов в область карпального канала,..." - M. W. Keith, V. Masear, K. C. Chung et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on The Treatment of Carpal Tunnel Syndrome.// J Bone Joint Surg Am. 2010;92:218-219. doi:10.2106/JBJS.I.00642 - “Recommendation 4a: Local steroid injection or splinting is suggested when treating patients with carpal tunnel syndrome,
before considering surgery. (Grade B, Level I and II)”.
"Зачастую те дистрофические изменения, которые возникали после инъекций являлись причиной рецидивов, т.к. не все изменения нельзя было устранить хирургически". - Что именно такого дистрофического нельзя было "устранить хирургически", если блокада выполнялась правильно?
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: Мельников В.С. 13 Март 2012, 22:37
|
M. W. Keith, V. Masear, K. C. Chung et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on The Treatment of Carpal Tunnel Syndrome.// J Bone Joint Surg Am. 2010;92:218-219. doi:10.2106/JBJS.I.00642 - “Recommendation 4a: Local steroid injection or splinting is suggested when treating patients with carpal tunnel syndrome,
before considering surgery. (Grade B, Level I and II)”.
Уважаемая(ый) SAGo (не знаю как правильно), это все замечательно, но смахивает на научный популизм... Данные анализа результатов полученных после введения стероидов в область карпального канала далеко не такие радужные и очень противоречивы.
От "Local corticosteroid injections for CTS have been utilized for years to alleviate symptoms. The effectiveness and duration of benefit from these injections have not been clearly outlined [32]. There is very little information as to the optimal corticosteroid to use, dosage, or location of the injection. It has been demonstrated that reoccurrence of symptoms after corticosteroid injection range from 8%to 100%[33]. Much of this depends on severity of symptoms, study design, and outcome measures. Patients with the most severe CTS generally
derive the least benefit from steroid injections." Р.105 в книге R. Luchetti · P. Amadio (Eds.) "Carpal Tunnel Syndrome", вышедшей в 2002 году в издательстве "Springer". ДО "corticosteroid injections may be used with varying degrees of success" в "ASSH Manual of Hand Surgery" (ASSH - American Society for Surgery of the Hand) вышедший в 2010 году. С одной стороны "may be used" - подтверждает Вашу точку зрения, но про другие методы лечения в этом мануале используется формулировка "indicated", мне кажется разница очевидна. Так же на конгрессе европейского общества хирургов кисти (FESSH 2009), прошедшем в Польше в 2009 году, был проведен инструкционный курс посвященный лечению синдрому карпального канала. На этом курсе не было ни одного выступления посвященного инъекциям стероидов, а в кулуарах на прямой вопрос об инъекциях уважаемые спикеры как правило отвечали либо "we don`t use it" или "I prefer open release or endoscopic release". Есть о чем задуматься, правда?
Все еще с уважением В.С. Мельников
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: SAGo 15 Март 2012, 01:35
|
"M. W. Keith, V. Masear, K. C. Chung et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on The Treatment of Carpal Tunnel Syndrome.// J Bone Joint Surg Am. 2010;92:218-219. doi:10.2106/JBJS.I.00642 - “Recommendation 4a: Local steroid injection or splinting is suggested when treating patients with carpal tunnel syndrome,
before considering surgery. (Grade B, Level I and II)”.
Уважаемая(ый) SAGo (не знаю как правильно), это все замечательно, но смахивает на научный популизм..."- Вы заметили, как называется документ? В частности "Clinical Practice Guideline". Как переводится это на русский язык? "Наукой" здесь и не пахнет. Здесь все посвящено именно практике. К слову, Вы считате, что не нужно проводить научных изысканий по той или иной проблеме, а нужно ориентироваться только на клинический опыт практического врача?
"Данные анализа результатов полученных после введения стероидов в область карпального канала далеко не такие радужные и очень противоречивы".- А я не говорил, что идиопатический синдром канала запястья прекрасно вылечивается только инъекциями стероидов. Мне просто не понравилось Ваше категоричное отрицание такого метода лечения. В mild случаях и в кратковременной перспективе инъекции вполне помогают и применяются:"Thus, the current treatment approach of providing a conservative management as a front-line treatment in mild to moderate cases before considering surgery is justified."- Shi and MacDermid. Is surgical intervention more effective than non-
surgical treatment for carpal tunnel syndrome?
a systematic review// Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2011, 6:17
http://www.josr-online.com/content/6/1/17-
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: Мельников В.С. 15 Март 2012, 19:50
|
"К слову, Вы считате, что не нужно проводить научных изысканий по той или иной проблеме, а нужно ориентироваться только на клинический опыт практического врача?" - До тех пор пока результаты лечения оценивает лечащий врач и его руководители, а не независимые специалисты или организации, у нас будет только видимость науки "наукообразие..." и лжестатистика.
"Мне просто не понравилось Ваше категоричное отрицание такого метода лечения. В mild случаях и в кратковременной перспективе инъекции вполне помогают и применяются" Если Вы еще раз прочитаете мое сообщение, то там не сказано, что я за или против этой методики. В сообщение было сказано, что в нашей клинике этот метод категорически не применяется. Что касается его отрицания или запрета, то запрещая или нет найдутся умельцы которые не смотря на запреты будут его практиковать, пытаясь добиться эффекта в "в кратковременной перспективе" не думая о дальнейших последствиях или предоставляя их исправлять другим врачам. По этому правильнее всего не запрещать этот метод, а в научной литературе подробно его описать (технику введения, препараты, дозы) для снижения количества осложнений по причине глупых ошибок.
В.С. Мельников
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: SAGo 16 Март 2012, 22:07
|
"До тех пор пока результаты лечения оценивает лечащий врач и его руководители, а не независимые специалисты или организации, у нас будет только видимость науки "наукообразие..." и лжестатистика." - Но Вы же не будете утверждать, что те авторы, которые опубликовали клинические практические рекомендации для американских ортопедических хирургов, основывали свои выводы на мнениях лечащего врача и его руководителя? Насколько я понимаю, то эти иностранные авторы так и сделали, как Вы предлагаете. В рекомендациях даже всякие левелы нарисованы. Надеюсь, Вы знаете, что означают эти буковки и цифирки?
"Если Вы еще раз прочитаете мое сообщение, то там не сказано, что я за или против этой методики. В сообщение было сказано, что в нашей клинике этот метод категорически не применяется." - Да, я понял, что по каким-то причинам Вы лично не используете и в Вашем отделении гормонотерапия категорически не применяется. Это Ваше право так поступать и так говорить. В мире же, основываясь вроде бы на достоверной статистике, говорят и делают несколько по-другому, то есть в определенных ситуациях применяют с достоверно доказанной пользой.
"По этому правильнее всего не запрещать этот метод, а в научной литературе подробно его описать (технику введения, препараты, дозы) для снижения количества осложнений по причине глупых ошибок." - В научной литературе этот метод описан давно, подробно, в многочисленных публикациях. Просто надо уметь им правильно пользоваться, как и самым лучшим другим способом-методом диагностики-лечения любой болячки.
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: Мельников В.С. 17 Март 2012, 21:29
|
"В мире же, основываясь вроде бы на достоверной статистике, говорят и делают несколько по-другому, то есть в определенных ситуациях применяют с достоверно доказанной пользой.""
Local corticosteroid injections for CTS have been utilized for years to alleviate symptoms. The effectiveness and duration of benefit from these injections have not been clearly outlined [32]. There is very little information as to the optimal corticosteroid to use, dosage, or location of the injection. It has been demonstrated that reoccurrence of symptoms after corticosteroid injection range from 8%to 100%[33]. Much of this depends on severity of symptoms, study design, and outcome measures. Patients with the most severe CTS generally derive the least benefit from steroid injections." Р.105 в книге R. Luchetti · P. Amadio (Eds.) "Carpal Tunnel Syndrome"
То есть от 8 до 100% рецидивов по Вашему достоверно доказанная польза?
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: SAGo 18 Март 2012, 02:46
|
"То есть от 8 до 100% рецидивов по Вашему достоверно доказанная польза?" - Вы повторяетесь. Написанное Вами много выше я уже прочитал ( и даже больше написанного прочитал) и внял. А Вы вот никак не удосужились прочитать хотя бы заключение той работы-систематического обзора, которую привел я. А в той статье от 2011 года написано:"Since conservative interventions are beneficial for a substantial proportion of patients and effects plateau within three months the traditional approach to use a trial of conservative management in patients with
mild and moderate or transient CTS is supported by
evidence".- Shi and MacDermid. Is surgical intervention more effective than non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome?a systematic review// Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2011, 6:17
http://www.josr-online.com/content/6/1/17-
Надеюсь Вы знаете, какое место в пирамиде доказательности занимают систематические обзоры?
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: Мельников В.С. 21 Март 2012, 03:52
|
Читать такие работы одно удовольствие. Но мне кажется в понятие conservative interventions включены не только инъекции стероидных препаратов, но и как минимум такие варианты как activity modification and splinting. Так что не гормоном единым...
Вот еще несколько выдержек из трудов уважаемых людей в уважаемых изданиях:
«A study examining injections [12] found long-term relief of symptoms (1 year) in only 24% of subjects. An additional 27% responded initially but then had a reoccurrence of symptoms within 1 year. Various other studies have reported success rates from 13% to 92% utilizing injections alone or combined with splinting [10,14,16]. Success rates were defined as lasting improvement in symptoms 11–18 months in duration. Response to an injection can also correlate
and predict the response to surgical release» - 280 A.L. Osterman et al / Hand Clin 18 (2002) 279–289
«Patients with very mild and intermittent symptoms of CTS should have a trial of сonservative treatment. Basic to this is extension wrist splinting for nocturnal distress. Of course, any predisposing general medical condition such as hypothyroidism should be corrected. The value of large doses of vitamin B6
(pyridoxine) is unproven. It appears possibly to provide some transient reduction in symptoms, but not to contribute to a cure. The result of systemic antiinflammatory
medications, diuretics, and so on, in general has not been of lasting value. Сortisone injections into the carpal tunnel should be given in special circumstances only….» - Beasley’s Surgery of the Hand 2003
Ну и конечно не такой свежий (как Ваш) источник "вдохновения"... статья называется Corticosteroid Injections: Their Use and Abuse опубликована
Vol 2, No 3, May/June 1994 Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons Paul D. Fadale, MD, and Michael E. Wiggins, MD «In a prospective study in which 41 patients with carpal tunnel syndrome (50 hands) were treated with a single corticosteroid injection and 3 weeks of splinting, only 22% of hands became completely symptom free…… As a general rule, multiple injections should be avoided, but there are exceptions, such as unicameral bone cysts, rheumatoid arthritis, and selected cases of osteoarthritis.»
Как то так.
|
[
Ответить ]
|
Re: Невропатия срединного нерва в результате сдавления сухожильным ганглием
Отправитель: SAGo 21 Март 2012, 22:29
|
Насколько я понял, в приведенных Вами ссылках нет именно категоричного отрицания такого способа лечения, как гормонотерапия?
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
