вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Перелом ладьевидной кости
Бен Эльайфар М. 24 Июль 2015, 14:44
|
  
Уважаемые коллеги,
Гипс я наложил как на фото (книга:Ватсон-Джонс 1958 г.),только с захватом пястно-фалангового сустава 1-ого пальца.
С точки зрения анатомии,чтобы оправдать выбранную мной иммобилизацию, лучевая девиация расслабит действие коллатеральной карпальной связки которая крепится к шиловидному отростку лучевой кости и ладьевидной кости (рисунок 9.76, номер 14), а оппозиция первого пальца расслабит его короткую отводящую мышцу которая тоже крепится к ладьевидной кости(рис.10.76 номер 1).
|
|
|
Ответить
|
Re: Перелом ладьевидной кости
SAGo 25 Июль 2015, 18:23
|
Уважаемый Бен Эльайфар М.! Насколько я понял из местных учебников, то «пистолетная» повязка представляет из себя «Лечение переломов в области бугорка ладьевидной кости заключается в иммобилизации кисти гипсовой повязкой на 3-6 недель в положении отведения 1 пальца – «пистолетная» повязка ( рис. 138)…… После репозиции отломки фиксируют тыльной гипсовой лонгетно-циркулярной «пистолетной» повязкой от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении легкого тыльного разгибания ( 150-160 градусов) и небольшого лучевого отведения кисти.»
Ссылка
То есть кисть фиксируется в положении разгибания до угла 20-30 градусов, 1 палец отводится ( но не в оппозицию!) и кисть отводится в лучевую сторону. А.М. Волкова ( Хирургия повреждений кисти. – Том 3. – 1996. – С. 29) повторяет практически то же самое: «Традиционный консервативный способ лечения свежих переломов ладьевидной кости состоит в фиксации кисти под углом 25 градусов, лучевым отведением до 20 градусов в положении среднем между пронацией и супинацией. Классическая гипсовая повязка накладывается от верхней трети предплечья с фиксацией головок 2-5 пястных костей и пястно-фалангового сустава 1 пальца ( рис 13).» На рисунке 13 изображена как раз та же «пистолетная» повязка. Но на странице 35 А.М.Волкова пишет: « Как упоминалось выше, таким положением и фиксацией кисти воспроизводится механизм повреждения ладьевидной кости. При этом не устраняется давление на фрагменты со стороны тыльного края и шиловидного отростка лучевой кости и поддерживается их первоначальное смещение по ширине и под углом. Поэтому, учитывая
типичный экстензионно-абдукционный механизм перелома ладьевидной кости, широко рекомендуемый традиционный способ фиксации не может считаться рациональным.
Наиболее физиологичной будет фиксация кистевого сустава в нейтральном положении, среднем между пронацией и супинацией, с оппозицией большого пальца к остальным. В этом положении устраняется давление на фрагменты со стороны лучевой кости, а
лучеладьевидная и ладьевиднотрапециевидная связки, находясь в физиологическом натяжении, способствуют устранению углового смещения и сопоставлению фрагментов ладьевидной кости. Техника иммобилизации: гипсовая, моделированная, бесподкладочная циркулярная повязка накладывается от верхней трети предплечья до головок II—V пястных костей. Последние остаются свободными, так как II—V пястно-фаланговые суставы не являются смежными для ладьевидной кости. Большой палец, в положении
оппозиции к остальным, фиксируется до средней трети проксимальной фаланги, так как ладьевидная, большая многоугольная, I пястная кости и I пястно-фаланговый сустав образуют единую лучевую функциональную колонну (рис. 15).» В принципе, объяснение вполне логичное, поэтому можно согласиться с мнением А.М.Волковой, что кисть надо фиксировать в нейтральной позиции, хотя существуют различные мнения от 20 градусов сгибания до 20 градусов разгибания для предупреждения консолидации в форме «горбатой» ладьевидной кости.
По поводу необходимости отведения-оппозиции 1 пальца и его фиксации вообще.
1. "The position of the thumb had no influence on the fracture gap when the wrist was neither ulnar deviated nor dorsiflexed. However, when the wrist was in any position in which the fracture gap was open, then moving the thumb into abduction closed the gap"- Yanni D., Lieppins P., Laurence M. Fractures of the carpal scaphoid. A critical study of the standard splint. // The Journal of Bone and Joint Surgery. - V. 73-B, #4. - 1991.- P.600-602.
2. NIGEL R. CLAY, JOSEPH J. DIAS, P. S. COSTIGAN, P. J. GREGG, N. J. BARTON.
NEED THE THUMB BE IMMOBILISED IN SCAPHOID FRACTURES?
A RANDOMISED PROSPECTIVE TRIAL //J Bone Joint Surg [Br]. - 1991. - 73-B. – Р. 828-832.
http://www.boneandjoint.org.uk/highwire/filestream/14639/field_highwire_article_pdf/0/828.full-text.pdf
3. «Recommendation for clinical practice
Neither above-elbow nor below-elbow casting, nor ‘scaphoid-type’ cast (including
thumb) or ‘Colles-type’ casting (not including thumb) differed significantly and
patients casted in wrist extension did have significantly less functional limitation in
term of range of motion. Given the inadequate data, the only recommendation is that
the treatment variations studied all seem acceptable and patients and surgeons can
continue to follow their preferences pending better data.» http://dare.uva.nl/document/2/107660
4. «It is unclear which joints should be immobilised and in what position. Different opinions exist regarding the position of the wrist. The current trend is the neutral position. Immobilisation of the thumb eliminates the effects of the abductor pollicis longus and brevis muscles. Immobilisation of the thumb, which is common practice in the Netherlands, has no added value. Immobilisation of the elbow mainly eliminates the strain on the extrinsic and intrinsic carpal ligaments on the scaphoid during pro- and supination. Consequently, the chance of union increases and the period to heal decreases. Temporary treatment with an “above the elbow” cast can present a solution for those patients requiring operative treatment but are not eligible for surgery.” https://openaccess.leidenuniv.nl/bitstream/handle/1887/12857/01.pdf?sequence=13
5. « …immobilization of the thumb metacarpophalangeal joint does not contribute to fracture stability under physiologic loading.» - J. Mark Schramm, Minhthy Nguyen, Montri D. Wongworawat, Ingrid Kjellin. Does Thumb Immobilization Contribute to Scaphoid
Fracture Stability? \\ HAND (2008) 3:41–43.
Поэтому по поводу необходимости фиксации 1 пальца тоже есть большие сомнения: зачем его фиксировать?
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
