Ответить
|
Re: Тактика лечения
Alexander Chelnokov 13 Июль 2016, 19:47
|
Не приведено ничего о пациенте (пол, возраст) и обстоятельствах травмы. Совсем необязательно, что здесь надо что-то подозревать про надостную мышцу.
Стоило бы сделать КТ до операции. Если про мышцу мысли - еще и МРТ. А глядя только на рентгенограмму - здесь можно прекрасно заштифтовать закрыто. Никакого неустранимого подвывиха тут не будет.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Сергей 13 Июль 2016, 20:06
|
Прошу прощения, женщина, 46 лет, упала 2 недели назад на левое плечо. Лечилась 2 недели амбулаторно в ортезе типа Дезо. На контрольной рентгенограмме подвывих плеча стал больше. направили в стационар. О КТ и МРТ думал, есть возможность выполнить только на следующей неделе.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Виталий 13 Июль 2016, 21:32
|
Я бы синтезировал lock plate почему : на снимках похоже оторван большой бугорок, то есть есть шанс что перелом 4-х фрагментарный, а, значит если нет опыта шифрования такого и спец шрифта то есть шанс залететь! Потому пластинка!
План таков: вертикально вниз от наружного акромеона, далее до межбугорковой! По эоп! Сшиваете бугорки, под суставную две спицы, ими как джойстик выводите суставную из варуса, устанавливается пластина на спицы и синтез! Возможны вариации! Имхо если оторвало бугорок 90% надостная на нем! Верните бугорок на место!!
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Levikovich 14 Июль 2016, 01:02
|
Здравствуйте!...А какие показания для операции?..вродь ни плохо "стоят" отломки,не?..Сублюксация?.по-моему , у половины больных с вывихом плеча ,на рентген-контроле через 2 недели наблюдается подвывих.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Дедок Михаил 14 Июль 2016, 01:05
|
Это не подвывих а паралитическое отвисание головки плеча за счёт пареза n. Axillaris. Не надо заниматься экстремизмом. Ещё неделя и будут рубцы, затем лфк и миостимуляция. И все будет о к. Цель операции какая??? Такие травмы на каждом шагу. Гвоздей не напасёшься! Смещения практически нет, надостная здесь вообще не виновата.
|
[
Ответить ]
|
|
|
Re: Тактика лечения
Павел К. 14 Июль 2016, 01:09
|
Абсолютно согласен с д-ром Челноковым. Закрыто, проксимальныи стержнем.
Самое важное - "точка ввода"! Формировать лучше через суставную поверхность, т.к. если будете вводить из самой верхней точки анатомической шейки или очень близко к ней, то велик шанс прорезывания- латерализации стержня в головке и смещения бугорка(ков).
После формирования "точки ввода" устраните наружную ротацию и блокируйте так, чтобы один из винтов прошел через большой бугорок.
Если ничего никуда не сместится, то "все будет хорошо =)".
ЗЫ: подвывих - дело времени и следствие снижения тонуса манжеты и дельтовидной мышцы.
Будьте любезны покажите потом результат, пожалуйста.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Levikovich 14 Июль 2016, 01:25
|
Так что же является причиной подвывиха???..снижение тонуса мышц ,как следствие иммобилизации?(до сегодняшнего дня я так считал.)...или парез n. Axillaris?(мне всегда нравился и удивлял ход мыслей Михаила!)..
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Вадим Ильин 14 Июль 2016, 01:42
|
Доброго времени суток! Вколоченный двухнедельный перелом, осложнённый повреждением аксиллярного нерва. Преимуществ у оперативного лечения нет. Расколотите ( отремонтируете) зафиксируете( даже если получится стабильно) и что в итоге? Ранних движений не будет, ввиду наличия подвывиха это больно. Если делать это через боль получится ещё хуже- замороженное плечо. Сроки консолидации увеличатся- не известно когда заполнится дефект на месте вколочения. Сроки восстановления аксилляриса не известны. Вопрос- какая польза пострадавшей от операции, если при консервативном ведении перелом срастется быстрее и не будет повторных травм аксилляриса? Не нужно лечить рентгенограммы. С уважением. Вадим Ильин.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Отправитель: Павел К. 14 Июль 2016, 02:34
|
Рентгенологическое "отвисание" головки, зачастую, связано с контузионным повреждением волокон Аксилярного нерва идущих в дельтовидной мышце.
Точных сроков восстановления неропраксии данного нерва нигде не указано. Однако, как показывает практика, на контрольном осмотре пациента в 1 месяц после травмы/операции, у абсолютного большинства пациентов не отмечается рентгенологических признаков "отвисания".
По поводу "ранних движений" тут можно открывать отдельную ветку и долго спорить,"...можно или нельзя, рано или уже поздно, активно или пассивно, до боли или через боль и так далее...", но не стоит забывать о основных целях и задачах остеосинтеза.
В сети имеется достаточное количество публикаций и форум-диспутов о том как, кого и как нужно реабилитировать, но это все хорошо работает, когда пациент "в одних руках" в одной клинике. А в реальности "современное" постсоветское амбулаторное лечение в поликлиниках и травмпунктах приводит к 4 недельному ношению обездвиженной конечности (это в лучшем случае, а то и до 6-8 нед), не взирая на ваши просьбы и рекомендации и сопровождаясь текстом типа "...у Вас такой тяжелый перелом, не додумайтесь шевелить рукой".
В этом клиническом случае у молодой пациентки, предпочли бы остеосинтез блокируемым стержнем и ранюю адекватную реабилитацию.
PS- не могли бы Вы поделиться ссылкой на "при консервативном ведении перелом срастется быстрее"? Спасибо.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Июль 2016, 16:50
|
Вряд ли тут повреждение аксиллярного нерва. Скорее всего, это нижний псевдоподвывих (shoulder pseudo subluxatio, Inferior subluxation of the humeral head). Ранние движения возможны, это же не вывих, боли не будет, и взаимоотношения немдленно нормализуются при нормализации мышечного тонуса.
Поэтому польза малоинвазивной операции - именно в возможности немедленной мобилизации. Дефект на месте вколачивания никакой негативной роли не играет, это не тибиальное плато.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Тактика лечения
Сергей 14 Июль 2016, 05:46
|
Cпасибо за все замечания и предложения. Конечно штифт выбираю из-за возможности ранней реабилитации. Если бы не было возможности заштифтовать, вел бы консервативно. Опыт "штифтования" есть ( Остеомед эксперт есть в наличии). Но все-таки планирую и КТ и МРТ, возможность хоть и отдаленная есть.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Максим Попогребский 14 Июль 2016, 13:26
|
Сделать КТ, если головка не в осколках - штифт, если в осколках - пластина.
Оперативное лечение только с тем учетом, что консервативно в наших РТП не вытянут и будет дисфункция 100%. Если вести такого больного самостоятельно и пристально - вполне можно рассмотреть консервативный вариант.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Олег 15 Июль 2016, 15:16
|
Уважаемый коллега. Для принятия решения по дальнейшей тактике лечения данного пациента необходимо МРТ плечевого сустава. Учитывая наличие нижнего подвывиха речь может как о полном обширном повреждении вращательной манжеты плеча, так и о неврите n.axillaris. C учетом представленных рентгенограмм более вероятен 1 вариант. В случае обширного повреждения вращательной манжеты показан открытый вариант накостного остеосинтеза с реконструкцией ротаторов. При отсутствии данных за данные повреждения ротаторов лечите консервативно. Интрамедуллярный остеосинтез в закрытом формате не рекомендую Вам поскольку в данном случае при возникновении двигательных проблем в плече с невыполненным до операции МРТ, данные проблемы в дальнейшем и пациент и скорее всего ваши коллеги будут связывать с Вашим оперативным вмешательством. С Уважением Даниленко О.А.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Июль 2016, 17:02
|
Если, кроме этого нижнего подвывиха, нет других оснований подозревать проблемы с манжетой (может быть, пациент рассказывает, что задолго до травмы не мог отводить плечо?), то их и не надо искать. КТ сделать стоит. Не только для академизма. Лучше знать расположение линий излома, величину и направление вколачивания - это поможет спланировать правильное восстановление длины и оси. Если бугорки не смещены, то их открытая репозиция не нужна, но их надо фиксировать в любом случае - любой современный PHN это позволяет.
Правильно выполненное закрытое штифтование здесь - возможность максимально ранней мобилизации плечевого сустава.
Консервативное ведение - тоже вполне рабочий вариант. Чтобы рентгенограммы не пугали подвывихом, косынку надо подтянуть.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Тактика лечения
Сергей 18 Июль 2016, 19:52
|
Контроль на отводящей подушке. Пока КТ не сделали.Завтра планируем. При отсутствии повреждений вращательной манжеты по МРТ может и на консервативном ведении остановимся.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Отправитель: Дедок 18 Июль 2016, 20:31
|
Сергей, погуглите схему функционального лечения проксимальных переломов плеча по Древинг- Гориневской. У меня была книжка, но я её про...
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Тактика лечения
Сергей 20 Июль 2016, 20:27
|
Контроль КТ, выполненной вчера, на фото. По МРТ, выполненной сегодня-данных за повреждение мышц,формирующих вращательную манжету плеча нет. Краевой разрыв лабрум гленоидале в верхне-наружнем квадранте. Умеренно повышенное количество жидкости в суставе,взаимоотношения в субакромиальном пространстве не изменены. Консервативное лечение продолжено, планируем выписку.
|
[
Ответить ]
|
Re: Тактика лечения
Отправитель: Paul 21 Июль 2016, 14:14
|
При таком повреждении лечение и обследование нужно начинать с оценки дельтовидного нерва, тогда "все встанет на своё место"
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
Тактика лечения
