вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Огнестрельное ранение бедра-инфекция.
Djoldas Kuldjanov 20 Январь 2020, 15:41
|
В сообщениях наших коллег в России часто встречаются ранения из травматического оружия, чем огнестрельные. А наша статистика немного отличается, и смертность от огнестрельных ран в США за год составляет около 31,513, из них суицид 19,308, убийство 11,015, случайные 802, разборы банд с нападениями 1000, легальные 323 и неизвестные 231.
Через приемное отделение нашей больницы проходит более чем 380 пенетрирующих травм в год и из них более чем 60% огнестрельные. Поэтому к ним относимся, как обычным больным, и применяем те же принципы, что в лечении открытых переломов.
Главным критерием является размер раны и при переломах с низкой энергией проблем с лечением на бывает. При ранениях с низкоэнергетической травмой, которые характеризуются небольшими ранами и многооскольчатыми переломами, можно лечить обычно даже в остром периоде. Такие переломы очень хорошо срастаются, только не надо трогать фокус травмы, достаточно “кюретаж” и промывания пулевого отверстия.
Для трубчатых костей - интрамедуллярный остеосинтез, а при больших открытых переломах можно использовать пластину.
Большой доступ облегчает репозицию и легко устанавливается пластина. Такая тактика позволяет сохранить длину кости, что минимизирует потерю, а сохранная длина в дальнейшем поможет обойтись минимальным “аутографтом”, или экономит время во время замещения дефекта.
Огнестрельные раны в 24% сопровождаются сосудистыми повреждениями, и среди них только в 5% магистральные, а остальные - мелкие мышечные веточки. При подозрении на повреждение сосудов в первую очередь надо провести “ankle brachial index” (ABI). Меньше чем единица, например 0.9 обозначает окклюзию или уменьшение кровотока. После ABI диагноз можно уточнить ангиографией.
Предварительная стабилизация облегчает задачу, и по желанию сосудистого хирурга можно установить наружный фиксатор, но окончательную фиксацию лучше провести до начала операции на сосуде.
Для облегчения мы применяем такой алгоритм. Если с момента повреждения прошло не более, чем 4 часа, тогда ортопедам дается возможность провести фиксацию первыми, и если больше, чем 4-5 часов, тогда хирурги предпочитают установить “временный шунт” на сосуды.
После стабилизации кости приступают к восстановлению сосудов. Сосудистый шов “конец в конец” при огнестрельных ранениях применяется очень редко, потому что лимитирует свободу и приводит к укорочению конечности. Огнестрельные повреждения артерии отличаются от колото-ножевых, в большинстве пуля повреждает с потерей части артерии. В таких случаях лучше провести венозный “графт”, взятый рядом или из другой конечности.
После долгого отсутствия кровообращения конечность имеет тенденцию образования отека, и этот процесс не останавливается даже после восстановления кровотока. Усиливается давление между фасциями и после сосудистых операции, особенно, после огнестрельных ранений, для улучшения кровотока рекомендуется делать фасциотомию. В наших условиях делают сосудистые хирурги, а мы помогаем закрыть рану позже.
Если был сперва использован временный наружный фиксатор, к окончательной фиксации надо подойти с осторожностью. Операцию надо отложить до образования “морщин”, что означает, что отек проходит, Выжидательная тактика предупреждает осложнения!
Теперь по поводу данного случая - “спейсер” из цемента предупреждает инфекцию и сохраняет пространство. Но вместо “бус” “цилиндрическая форма” более удобная, вокруг нее образуется ровная трубчатая поверхность “псевдо-мембраны” что в дальнейшей позволит закрыть небольшие дефекты “графтом” или во время удлинения облегчает скольжение регенерата как по трубке.
А воспаление вокруг стержней происходит из-за того, что на бедре мягкие ткани более мобильные, и возле нестабильных стержней образуется реактивное воспаление. Если не лечить, тогда воспаление может перейти в глубокие слои, а в данном случае (fat necrosis), т.е. локальный некроз, который лечится обработкой и созданием стабильности.
В данное время нет подтверждающих признаков распространения инфекции по медуллярному каналу, а также отсутствует данные, что повторная хирургическая обработка может повлиять на процесс образования тромбоза.
Из истории Афганской войны известно, что "доктрина убирать все фрагменты с последующим замещением дефекта" привела к долгим восстановительным операциям. А проведенные работы в США в начале 90х по фиксации огнестрельных переломов показали, что классические методы фиксации гвоздем намного лучше, чем сложные восстановительные операции. Чем быстрее создается стабильность, тем лучше, и при сохранении длины костей переломы срастаются в те же сроки и с очень низким процентом осложнений.
Продолжение снимки, случаи из огнестрельных ран...
Djoldas Kuldjanov, MD Professor
Dept. of Orthopaedic Surgery
Saint Louis University
Chief of Ortho Trauma, SLU Hospital
|
|
|
