Ответить
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Sereda Andrey 04 Январь 2020, 12:34
|
Добрый день,уважаемые коллеги.
Спасибо за большой и по-настоящему важный труд.
Прямая ссылка на проект рекомендаций тут
(из общения с коллегами - не всем удается сразу найти их, а по вашей ссылке их нет).
Хотелось бы затронуть предлагаемые протоколы фармтромбопрофилактики.
Вы пишете, что длительность - 10-12 недель.
В еще одном месте - не менее 10-12 недель.
Столь долгий курс противоречит рекомеyдациям ACCP
(ДО 30-35 дней, минимум 14 дней в разных клинситуациях).
Кроме того, это противоречит инструкциям к препаратам, и соответственно, противоречит "Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 14 января 2019 г. №4н "Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения ".
Предлагаемый вами длительный протокол нуждается в дополнительном обосновании , в противном случае он несет риски:
- рост риска геморрагических осложнений (гастроинтестинальнных, инсультов и т.д.).
- дополнительная финасовая нагрузка на пациента и систему здравоохранения.
- рост доходов фармфирм за счет увеличения объема продаж.
Предлагаю либо:
- исправить сроки фармпрофилактики
- либо вообще убрать раздел фармпрофилактики и других косвенных подпротоколов и вывести их в отдельные клинреки. В таком случае их актуализация станет более мобильной.
Спасибо. На почту задублировал. Хотя что мешает собирать отзывы и на этой площадке и зачем ограничивать дискуссионность?
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Alexander Chelnokov 05 Январь 2020, 11:53
|
Для подбора индивидуальной дозы препаратов кальция и колекальциферола (Винтамин D3/альфакальцидола (базисная терапия перелома любой локализации, осложняющего течение остеопороза), оценки реакции на лечение
Надо ли отвлекаться на хронические и долгосрочные проблемы у экстренного хирургического пациента?
Не будет уместнее отложить заботу об остеопорозе на последующие этапы лечения? Пациента быстро прооперировали, мобилизовали, и уже после выписки из ортопедического стационара будут и другие врачи, и время озаботиться остеопорозом и его медикаментозной терапией.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
MAKSIM AGALAKOV 06 Январь 2020, 08:04
|
Угу, в первые 48 часов, с сывороточным железом, кальциями-фосфорами, гепатитами - вичами.
Напомню, у нас КР носят обязательный характер, без всяких там ваших А,В,С.
Можно хоть раз убрать это избыточное мегаобследование, которое кочует из МЭСов в стандарты и далее в КР. Мы стараемся оперировать в 24-48 часов и далее максимально быстро на реабилитацию или домой. Да у нас ни одна история без штрафов не останется с такими обследованиями.
Оставить Hb, ЭКГ, остальное на усмотрение больницы. Почему нет?
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: Sereda Andrey 07 Январь 2020, 01:51
|
Теоретически основанием для штрафа будет невыполнение критериев качества, прописанных в клинреке, а потом утвержденных приказом МЗ РФ.
Но, как я говорил и еще раз повторю - у нас нет практики правоприменения клинреков, потому первая версия клинреков должна быть листа на три четыре, максимально простая и фиксирующая статус как есть, а не пытающаяся что-то улучшить. Наулучшаем щас, что самим мало не покажется. Кто смеялся над эбониитовой воронкой в Порядке по травматологиии? Будет тоже самое. Не Скворцова В.И. же про нее в приказе написала, а мы с вами.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: MAKSIM AGALAKOV 07 Январь 2020, 07:50
|
теоретически, а практически и без КР штрафы вписывают за все на свете, хотя уже есть приказ по критериям качества (203н). Он, кстати, редко применяется экспертами.
Штрафы - это еще цветочки. Еще, на минуточку, часть историй даже без жалоб автоматом направляются в СК. А если с жалобой? Продолжать?
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: Sereda Andrey 07 Январь 2020, 16:17
|
Ну так про то и разговор. Контроллеры обычно не относятся к квартилю одаренных, поэтому регулирующие документы в первую очередь должны быть ориентированы на Q4. А как лечить пациента мы как-то и без карго рекомендаций разберемся на первых этапах.
ПРежде чем пытаться сделать лучше, нужно научиться уверенно не делать хуже.
Поэтому на мой взгляд v1.0 клинреков по проксимальному бедру должны выглядеть так:
1.Можно оперировать (винты-штифт-цефалломедуляр-пластина-протез)
2. Можно не оперировать.
Одна страница. Степень А.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: MAKSIM AGALAKOV 07 Январь 2020, 18:40
|
согласен двумя руками. Это единственный здравый путь.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Sereda Andrey 06 Январь 2020, 13:42
|
Да, поиск остеопороза и все про него выглядит чрезвычайно академично...
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Александр Петрушин 08 Январь 2020, 14:47
|
Уважаемые коллеги! Нельзя ли в рекомендациях уточнить способы временной и транспортной иммобилизации при переломах проксимального бедра. Желательно несколько вариантов: шина Дитрихса есть не в каждом лечебном учреждении.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: Sereda Andrey 08 Январь 2020, 14:57
|
Александр, может быть, наоборот, не стоит уточнять? А просто написать иммобилизация. Одеялом свернутым. Хотя это не медизделие...
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: Alexander Chelnokov 08 Январь 2020, 16:21
|
Надо ли вообще этого вопроса касаться? Там более, что это попросту некритично. Ну привезли пациента с ножкой в наружной ротации, да и все. Иммобилизация положением лежа.
Мне кажется, при разработке такого рода наставляющих документов - в нынешнем контексте - надо исходить из соображения, что чем больше мелочей пропишешь, тем к большему числу мелочей будут докапываться.
Это не будет информационной поддержкой врача.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
MAKSIM AGALAKOV 10 Январь 2020, 07:26
|
слабовато обсуждается. Нам же по этому работать! будет потом: это не мы - это минздрав, минздрав - это не мы - это АТОР, АТОР - дак все с врачами обсуждено!
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Дедок Михаил 10 Январь 2020, 21:09
|
Классно рекомендовать, что какой то фиксатор не рекомендуется. А когда других нет и пациента никто не берет? Разве так не бывает? Вначале надо адекватные цены на стоимость КСГ на периферии делать (ну как в Москве, например) и на эндопротезирование. Разница в 2 раза!!!. В регионах что- Не люди?!
Что в Каждой деревне была С-дуга- а не "по требованию". Тогда и вводите рекомендации и другие не выполнимые стандарты.
Как то так.
Поэтому правильно Середа пишет- не разводить воду и сделать жизненно- важный минимум.
Посмотрел бы я на авторов рекомендации, когда при отсутствии С-дуги они будут делать остеосинтез шейки. Игра вслепую часика на 3. Может и про столик Каплана кто нибудь вспомнит.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: Дедок Михаил 10 Январь 2020, 21:28
|
Московская область
(Из тарифного соглашения)
179122
Закрытый перелом нижней конечности (без стопы) (интрамедуллярный или накостный остеосинтез с использованием погружных имплантатов)
175 824,31- стоимость законченного случая.
Тульская область- 59 тыс.
Если синтез шейки винтами- 36 тыс.
С учетом стоимости винтов и прадаксы (фраксипарина) + коморбидность- как раз оно самое то.
Вперед, Москва!!!, но по нашим ценам.
Извните, если обидел кого.
С уважением, Дедок Михаил.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: Sereda Andrey 11 Январь 2020, 14:25
|
ОНо ж так, но справедливости ради тут вопрос к конкретным людям, почему у них в терпрограмме покапать зеленку 30 тысяч, и три винта - тоже тридцать тысяч. Подобные чудеса встречаются в каждой второй терпрограмме.
Ничего нового - везде люди.
Даже тут - тема висела с 23 дек, а старт обсуждений только с 4 янв, причем оно мне и не надо ведь.
А к АТОР, конечно, есть вопрос. Вот я отправил им письмо. Даже робот не ответил - спасибо, мол, получили. Ваше мнение очень важно для нас.
Да, мне не нравится позиция АТОР по этому вопросу (клинрек) - нельзя ограничивать дискуссионность и нужно ее умело поддерживать.
А тут мы похоже имеем очередное письмо в СПОРТЛОТО,
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Alexander Chelnokov 10 Январь 2020, 22:40
|
А такие или подобные слова там в тексте есть?
"Рекомендации созданы для представления доступной информации и содействия в принятии решений. Они не
предназначены для определения стандарта медицинской помощи и не должны рассматриваться как таковой, равно как и интерпретироваться как назначение единственно возможного курса лечения. Разнообразие в практике неизбежно и адекватно, когда клиницист принимает во внимание нужды каждого пациента, доступность ресурсов и ограничения, присущие медицинскому учреждению. Каждый профессионал в сфере здравоохранения, использующий рекомендации, принимает на себя ответственность за оценку соответствия применения рекомендаций каждой практической клинической ситуации. Рекомендации по исследованиям, содержащиеся в этом документе, носят общий характер и не представляют собой конкретного протокола."
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: Sereda Andrey 11 Январь 2020, 14:20
|
Такая мысль должна быть не там, а в 323 ФЗ.
Она там есть, но не совсем в таком формате.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: Maksim Agalakov 12 Январь 2020, 08:22
|
вообще не в таком формате. Если бы действительно смысл был, как РЕКОМЕНДАЦИЙ, черт бы с ними. Сей труд бы был исключительно на совести авторов, но по ФЗ - это обязательно к исполнению! безо всяких там "клинических ситуаций" и тд
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: Александр Плащинский 17 Февраль 2020, 13:56
|
Учитывая разное оснащение и возможности больниц нашей страны, в рекомендациях, под каждым ключевым пунктом можно написать: - «при наличии возможности стационара, где находится пациент». Таким образом ответственность ложится уже на на плечи доктора, который непосредственно лечит.
С уважением Александр Плащинский.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Sereda Andrey 11 Январь 2020, 14:28
|
вынесу отдельно свою позицию.
А к АТОР и к генералам-коперщикам клинреков, конечно, есть вопрос. Вот я отправил им письмо. Даже робот не ответил - спасибо, мол, получили. Ваше мнение очень важно для нас.
Да, мне не нравится позиция АТОР по этому вопросу (клинрек) - нельзя ограничивать дискуссионность и нужно ее умело поддерживать.
А тут мы похоже имеем очередное письмо в СПОРТЛОТО.
Они там умные, а мнение народа спросили для чтоб отстали, типа спрашивали.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Александр Петрушин 14 Январь 2020, 09:40
|
Ситуация складывается так, что с одной стороны конкретные рекомендации будут опасны для лечащих врачей, а расплывчатые не дадут необходимой информации. Может составить два варианта рекомендаций? Один максимально расплывчатый и подразумевающий несколько вариантов решения проблемы в зависимости от местных условий, краткий - для утверждения МЗ. Второй - объемный, конкретный, но не утвержденный МЗ - для практической деятельности?
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: Sereda Andrey 14 Январь 2020, 16:54
|
"Второй, объемный, но не утвержденный".
Есть такой.
PubMed вроде бы.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: MAKSIM AGALAKOV 15 Январь 2020, 08:58
|
Да почти невозможно это сделать в травме, потому у буржуев гайды и носят большей частью локальный характер. Более менее глобальные - по общим вопросам, профилактика ТЭЛА, антибиотикопрофилактика.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Январь 2020, 19:20
|
Может составить два варианта рекомендаций?
Очень актуальна стала программа "1С:Тройная бухгалтерия", двойной не обойтись.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Sereda Andrey 15 Январь 2020, 11:35
|
Немного дополню: я не против клинреков , а двумя руками за. Но.
Просто мы пока не очень понимаем, как все это будет работать и не можем предвидеть всех перегибов на местах.
А мой опыт показывает, что число перегибов и их разнообразие будет удивлять создателя правил многие годы. Вспомните переход на одноканальное финансирование и принцип "деньги идут за пациентом". Ну да, идут. Вон МГФОМС к дефолту близок)).
Поскольку клинреки могут (и будут) иметь юридический оттенок, то первая версия должна быть максимально простой и даже скорее фиксирующей статус "как это делается сейчас", а не пытающаяся что-то мгновенно улучшить и исправить.
Далее мы смотрим, как реагируют на клинреки территориальные ОМС, как меняется кредиторка (тут я не пессимист, а скорее реалист), как реагируют коллеги на местах и, что немаловажно, контролирующие и проверяющие. Если все гладко, то можно версию клинреков 2,0 немного утяжелить, версию 3,0 - еще утяжелить и т.д.
В противном случая, тяжелая версия 1,0 станет либо гильотиной, либо будет просто сложена в ящик всеми, либо профсообщество кинется исправлять то, что само написало. Но исправлять проще короткую версию, чем длинную.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Anatol 16 Январь 2020, 22:50
|
С учетом наличия травмацентров различного уровня мне кажется целесообразно составить рекомендации соответственно для каждого уровня — тогда будут учтены технические возможности и квалификация персонала медучреждения. Они должны быть краткими и конкретными только в плане как можно быстрого оказания хирургической помощи и сокращения противоказаний к операции. Возможно имеет смысл разделить на «свежие и несвежие переломы» - ведь тактика может значительно отличаться.
Представленный проект очень полезен но в большей степени как обучающий и сомнительный в плане практического применения
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Александр Петрушин 17 Январь 2020, 11:20
|
А может и вовсе не надо утвержденных МЗ рекомендаций? Достаточно разработанных профессиональным сообществом? В других странах (с более развитой медициной) как-то обходятся без утверждения государственного МЗ, используют разработанные профессиональными сообществами и вроде неплохо у них получается!
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: MAKSIM AGALAKOV 17 Январь 2020, 12:44
|
хорошо бы
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: Sereda Andrey 17 Январь 2020, 15:17
|
Не получится в текущей нормативной конструкции. В ближайшие 10-15 лет будем жить так.
Кстати, МЗ не утверждает, а согласовывает.
И не сам МЗ, а Научный Совет МЗ.
А утверждает как раз АТОР.
Юридическая сила возникает после утверждения+согласования.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Отправитель: Maksim Agalakov 18 Январь 2020, 10:40
|
А кто, в конечном счёте, несет ответственность (за искл лечащего врача)?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Alexander Artemiev 16 Февраль 2020, 11:07
|
Дорогие коллеги,
а есть ли список клинических рекомендаций, которые будут созданы?
И есть ли уже готовые?
Проксимальное бедро, конечно, актуально.
Но есть еще диафиз, дистальное бедро, проксимальная голень, лодыжки, верхние конечности, таз, позвоночник (шейный отдел и другие), …
Какова степень дробления скелета на актуальные части?
И отличается ли сопутствующая терапия проксимального бедра от проксимальной голени, например?
Обсуждение будет таким же бурным по каждой косточке?
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Игорь Атманский 16 Февраль 2020, 11:08
|
Спасибо за большой и по-настоящему важный труд.
«В клинических рекомендациях нужно предусмотреть все реалии оснащенности и компетенции наших больниц. В противном случае, пытаясь написать клинические рекомендации по принципу «как можно лучше», мы столкнемся с проблемой их реализации. Более того, еще нет практики «правоприменения» клинических рекомендаций: мы можем сами для себя написать гильотину.»
Лечение перипротезной инфекции: где и кто? А.П. Середа, В.Н. Богдан, М.А. Андрианова, М. Беренштейн / Травматология и ортопедия России / Traumatology and orthopedics of Russia 2019;25(4)
Склонность к излишней детализации нам могут дорого обойтись
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Ильдар Ахтямов 16 Февраль 2020, 11:09
|
Нет ли необходимости расширить показания к биполярному эндопротезированию как при шейках бёдра, так и латеральных переломах? Это возможность максимально ранней активизации пострадавших и относительно малой инвазии при эндопротезировании.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Alex Minervin 16 Февраль 2020, 11:21
|
Что бы ни указали в самой рекомендации, мы уже имеем Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2019 г. № 381н “Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности” где есть раздел I пункт 2. «Организация и проведение внутреннего контроля ….. направлены на решение следующих задач:…. невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций.»
Структуре, которая будет следить за контролем качества, будут ли достаточны аргументы о том, что это не конкретный протокол для конкретного пациента?
Согласен, что нужны организационные решения в финансировании и не только по мед изделиям, но в первую очередь по структуре штатов в травматологическом отделении (дополнительные ставки смежных специалистов, санитарок и пр.). Будет как в сосудистой программе (организация+финансирование), тогда действительно увидим шаг вперед. Например, для нашей больницы организовать УЗИ сосудов нижних конечностей это пройти семь кругов ада, а выполнить в экстренном порядке вообще невозможно (я про бабушек, которые поступают зачастую через 3 дня и более). И, пожалуй, для нас, кадровая проблема сейчас, к сожалению, на первом месте.
Я к тому, хорошо, что будет клиническая рекомендация, есть к чему стремиться, большое уважение к авторам за проделанную колоссальную работу, но проверяющие и контролирующие органы (особенно по жалобе, когда под микроскопом рассматривается каждая буква) будут для нас гильотиной.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Игорь Кучерявый 16 Февраль 2020, 14:38
|
А что тут обсуждать. Такие пациенты приезжают не в областные
больницах, а в районные. Вот там и надо это решать. У нас, например,
соседнее отделение завалено такими бабками. Сами травматологи
оперируют, сами реабилитируют, сами сопутствующие заболевания лечат. В
48 часов хоть как вывернись - не успеешь. Легче сдохнуть, чем все это
разрулить. Нужны организационные решения, как например по сосудистым
заболеваниям - палаты интенсивной терапии, строгие сроки марша
пациента по этапам лечения, изменения в штатном расписании
травматологического отделения (ставки реаниматологов-fнестезиологов,
психолога, психиатра, терапевта, методистов по ЛФК, ставки медсестер,
санитарок, нужно оборудование по реабилитации. Нужна в конце концов
федеральная программа финансирования всего этого безобразия. Без этого
вот всего публикация клинических рекомендаций - петля на шею
травматологу, который лечит этих больных.
С уважением,
Кучерявый Игорь,
Сергиево-Посадская районная больница.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Александр Ангельский 17 Февраль 2020, 13:08
|
Согласен с Андреем Середой от 7 января.
Пункт 1 если есть чем работать, пункт 2 если нечем, или есть проблемы пациента не дающие это сделать. Если по другому , то сытый голодного не разумеет. Постоянно придется в СК доказывать что ты не виноват. А обсуждение слабое в связи с тем что возможности районных больниц и отделений, где основная масса пациентов резко отличаются от клиник более высокого уровня. Никто давно не верит в разум принимаемых решений и их обеспечение. И чего обсуждать если всё по Гоголю продолжается. И дороги и другие ... Поэтому народ и увольняется массово. Рекомендации гастробайтеры будут выполнять, а им нечего обсуждать.🤔😡
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Сергей 18 Февраль 2020, 18:47
|
Клинические рекомендации нужны...не всем. Травматологам-ортопедам ...да. Главным врачам - не нужны. Мы все понимаем необходимость неотложной операции, а нам говорят, дословно, когда выбива
ешь из них металлоконструкции:"где ты набрал этих пердунов(простите)", зачем их оперировать? Что человеку сказать на это...да приобретают со скрипом, мучительно долго. Некоторые не могут дождаться "покупки", умирают от осложнений. И если клин.реки появятся, не уверен что все кардинально улучшится. Поговорим, поговорим...и снова на поклон к главному.
|
[
Ответить ]
|
Re: Клинические рекомендации по проксимальному бедру
Владимир 02 Июнь 2020, 01:26
|
А эти рекомендации уже утверждены?
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Клинические рекомендации по проксимальному бедру
