[Ortho] про удаление металлических имплантов

Вт Июн 24 00:45:32 YEKST 2008

   Уважаемые коллеги! Согласен, вопрос необходимости удаления конструкций – серьёзная тема, вызывающая множество вопросов у травматологов многих стран. Тому пример – недавно (в апреле этого года) прошедший в Зальцбурге (Австрия) симпозиум немецкоговорящих хирургов, который именно так и назывался: “ Symposium Materialentfernung ”. 
   То есть, тема эта достаточно серьёзная, и обращаться к ней, безусловно, стоит. Тем более известно, что процент осложнений при и после удаления металла ничуть не ниже, а при некоторых вмешательствах и существенно выше, чем при остеосинтезе. Самый характерный пример – удаление PFN, Gamma Nail и прочих версий проксимальных бедренных гвоздей, где количество переломов проксимального бедра после удаления конструкции у пожилых пациентов в первый послеоперационный год стремится к 40%!
   Вряд ли стоит обсуждать тему некачественного метала, здесь всё понятно, так что есть смысл дискутировать лишь вопрос удаления конструкций, сертифицированных по европейским и североамериканским правилам. В этой проблеме выделяют два аспекта – социально-экономический и собственно медицинский. Конечно, мы  с нашей “системой”  здравоохранения не всегда задумываемся над экономикой больниц и страховых компаний, но в Европе вопрос этот стоит достаточно остро. Стоимость удаления конструкции для страховщика – от 2500 до 3000 евро. Оправданы ли эти издержки и всегда ли должен извлекаться металл?
Какие же медицинские проблемы заслуживают наибольшего внимания.
1.      Имплантат и аллергия на металл. Алюминий, ванадий, кобальт, хром и никель – самые аллергенные компоненты металлоконструкций. Аллергия на никель, например, может достигать и 13% от всей группы исследуемых. Клинически аллергическая реакция развивается, как правило, в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа с преобладанием местных проявлений отторжения конструкции. Причём, это отторжение может развиться и через несколько лет и зачастую расценивается как “непонятное позднее нагноение ”. При этом сплавы титана гораздо менее аллергенны, чем нержавеющая сталь. Поэтому, выяснение из какого материала – из стали или титана изготовлена ранее установленная конструкция является необходимым, так как это может повлиять на принятие решения. В то же самое время, молодым растущим пациентам как раз не рекомендуется устанавливать титановые имплантаты из за хорошей взаимной адаптации титана и кости и неизбежных проблем, связанных с удалением “вросшей” конструкции. Так же нелишне помнить, что аллергическая реакция может быть спровоцирована не только имплантатом, но и отломившимся сверлом, металлической стружкой и так далее. Удаление не предназначенных к имплантации металлических деталей считается обязательным.
2.      Изменение архитектоники кости вследствие перераспределения нагрузки. Эффект шунта нагрузки и связанные с этим изменения архитектоники кости всем нам хорошо известны. Самое яркое проявление данного феномена – так называемые “усталостные” переломы у концов металлоконструкции. Именно такие переломы во многом явились причиной модернизации первых версий Gamma Nail  и PFN.  Вследствие перестройки кости рекомендуется после удаления имплантата ограничивать нагрузку на какое-то время, и, особенно, занятия спортом.
3.      Конфликт конструкции с мягкими тканями. Именно это является основной причиной удаления имплантатов пяточной кости, лодыжек, пилона, дистального плеча, локтевого отростка. И к жалобам пациентов с вышеназванными локализациями металлоконструкций нужно подходить особо внимательно. Конфликт конструкции с мягкими тканями привёл за последние 10-12 лет к практически полному отказу травматологов от тыльных доступов в лечении переломов дистального луча. И сейчас, если нет особых показаний, волярный доступ считается доступом выбора. 
4.      Удаление имплантата и рефрактуры. И эта проблема по вполне понятным причинам очень интересна. При этом нужно различать собственно рефрактуры и плохую диагностику замедленного сращения и несращения. Поэтому рентгенограммы перед удалением конструкций должны быть не менее качественными, чем при планировании остеосинтеза. Иногда и выполнение компьютерной томографии является крайне желательным. Излюбленная локализация переломов после удаления конструкций, как уже говорилось – проксимальное и дистальное бедро, - где имплантаты у пациентов с переломами на фоне остеопороза вообще не рекомендуется удалять, а так же диафизарные переломы предплечья. При этом ввиду известных анатомических особенностей предплечья обратная перестройка костной ткани после удаления пластин здесь может занять несколько месяцев с постепенным нарастанием деформации. Поэтому пластины при диафизарных переломах предплечья либо не удаляют вообще, либо, у молодых больных удаляют, но не ранее, чем через 2 года после остеосинтеза. Так же нужно при принятии решения нужно учитывать наличие сопутствующих заболеваний, особенно таких, как диабет и атеросклероз, алкоголизм, агрессивное табакокурение. При прочих равных условиях таким пациентам металл стараются не удалять.
5.      Психологический комфорт пациента с установленной металлоконструкцией. Пациенту, настаивающему на удалении металла именно из соображений психологического комфорта, должны быть подробно объяснены все риски предстоящей операции. И после этого, возможно, пациенту комфортнее будет жить с металлом, нежели подвергать себя не всегда оправданному риску.
Таким образом, все перечисленные факторы нужно стараться принимать во внимание, ставя показания к удалению конструкции. Кроме того, уже аксиомой является утверждение, что удаление имплантата начинается … с его установки. Это касается и правильной посадки (глубины введения) штифта, и использования колпачков, предупреждающих врастание мягких тканей. Именно из соображений возможности удаления имплантата в будущем при остеосинтезе блокируемыми пластинами используют отвёртку с ограничением торсионного усилия. Получило распространение в последнее время и частичное удаление имплантата, например, только конфликтующих с мягкими тканями блокирующих винтов при сохранении собственно гвоздя и так далее. В любом случае, удаление конструкции должно быть максимально обоснованным и не порождать для пациента новые проблемы. 
И, конечно же, соглашусь со многими участниками форума, что этот вопрос не является таким уж простым, как это зачастую кажется. И продолжение исследований в данном направлении, вне сомнения, будет поддержано травматологами. И в заключение, позволю себе привести список литературы по данной теме, рекомендованный Симпозиумом в Австрии:
1.      McGarry S, Morgan SJ, Grosskreuz RM, Williams AE, Smith WR. Serum titanium levels in individuals undergoing intramedullary femoral nailing with a titanium implant. J Trauma 2008; 64(2):430-433.
2.      Thomas P, Schuh A, Ring J, Thomsen M. Orthopдdisch-chirurgische Implantate und Allergien. Gemeinsame Stellungnahme des Arbeitskreises Implantatallergie (AK 20) der Deutschen Gesellschaft fьr Orthopдdie und Orthopдdische Chirurgie (DGOOC), der Deutschen Kontaktallergie Gruppe (DKG) und der Deutschen Gesellschaft fьr Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI). Orthopade 2008; 37(1):75-88.
3.      Tscherne H, Blauth M. Unfallchirurgie: Wirbelsдule. Heidelberg: Springer, 1998.
4.      Sanderson PL, Ryan W, Turner PG. Complications of metalwork removal. Injury 1992; 23(1):29-30.
5.      Langkamer VG, Ackroyd CE. Removal of forearm plates. A review of the complications. J Bone Joint Surg Br 1990; 72(4):601-604.
6.      Buciuto R, Hammer R, Herder A. Spontaneous subcapital femoral neck fracture after healed trochanteric fracture. Clin Orthop Relat Res 1997;(342):156-163.
7.      Breederveld RS, Patka P, van Mourik JC. Refractures of the femoral shaft. Neth J Surg 1985; 37(4):114-116.
8.      Wolinsky PR, McCarty E, Shyr Y, Johnson K. Reamed intramedullary nailing of the femur: 551 cases. J Trauma 1999; 46(3):392-399.
9.      Davison BL. Refracture following plate removal in supracondylar-intercondylar femur fractures. Orthopedics 2003; 26(2):157-159.

10.     Kukla C, Pichl W, Prokesch R, Jacyniak W, Heinze G, Gatterer R et al. Femoral neck fracture after removal of the standard gamma interlocking nail: a cadaveric study to determine factors influencing the biomechanical properties of the proximal femur. J Biomech 2001; 34(12):1519-1526.
11.     Beaupre GS, Csongradi JJ. Refracture risk after plate removal in the forearm. J Orthop Trauma 1996; 10(2):87-92.
12.     Hume MC, Wiss DA. Olecranon fractures. A clinical and radiographic comparison of tension band wiring and plate fixation. Clin Orthop Relat Res 1992;(285):229-235.
13.     Foster GT, Chetty KG, Mahutte K, Kim JB, Sasse SA. Hemoptysis due to migration of a fractured Kirschner wire. Chest 2001; 119(4):1285-1286.
14.     Goodsett JR, Pahl AC, Glaspy JN, Schapira MM. Kirschner wire embolization to the heart: an unusual cause of pericardial tamponade. Chest 1999; 115(1):291-293.
15.     Loncan LI, Sempere DF, Ajuria JE. Brown-Sequard syndrome caused by a Kirschner wire as a complication of clavicular osteosynthesis. Spinal Cord 1998; 36(11):797-799.
16.     Regel JP, Pospiech J, Aalders TA, Ruchholtz S. Intraspinal migration of a Kirschner wire 3 months after clavicular fracture fixation. Neurosurg Rev 2002; 25(1-2):110-112.

(17)    Lovell ME, Galasko CS, Wright NB. Removal of orthopedic implants in children: morbidity and postoperative radiologic changes. J Pediatr Orthop B 1999; 8(2):144-146.
(18)    Jago ER, Hindley CJ. The removal of metalwork in children. Injury 1998; 29(6):439-441.
(19)    Kim WY, Zenios M, Kumar A, Abdulkadir U. The removal of forearm plates in children. Injury 2005; 36(12):1427-1430.

Андрей Волна