[Ortho] Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста

Вс Ноя 27 12:45:54 YEKT 2011

Все мы знаем, что травматологи-ортопеды в странах с «устоявшейся» медицинской помощью работают по протоколам. Вернее, учитывая трансконтинентальность данного форума, правильнее сказать так – часть из нас работает по протоколу, часть – видела ведомую протоколом медицинскую помощь высокого уровня во время посещения дружеских клиник. Определённая же часть из нас просто знает об их (протоколах) существовании. Что мешает внедрению таких протоколов (инструкций) в  нашей стране?	

Инструкция, проксимальное бедро у лиц пожилого и старческого возраста (PDF, 370 Kb)
Я имею в виду протоколы, действующие если не повсеместно, то хотя бы в рамках города? Хотя внутри отдельных, хорошо организованных и, как правило, достойно финансируемых лечебных учреждений такие протоколы имеются и в России. 

Так вот, главным тормозом для нас, травматологов-ортопедов, в отличие от врачей других специальностей, является дороговизна (читай - отсутствие) специфических расходных материалов – имплантатов. Трудно исполнить пошаговый протокол лечения, это мягко выражаясь – трудно, когда на определённом этапе ты должен вступить в диалог с родственниками пациента: «- Вы знаете, у нас в больнице ничего нет для фиксации этого перелома. А вот можно поставить вот это. Это стоит… А вот это вроде не хуже, но подешевле… А вот зато ЭТО! Но и цена здесь другая… Потянете?! – Отлично! Планируем на завтра. – Ах, к завтрашнему числу оплатить не успеете? А послезавтра? Ах, и послезавтра не сможете…» Это, позволю себе заметить, перечёркивает любой протокол. Так вот, в Москве, с назначением проф. Н.В. Загороднего главным травматологом-ортопедом города с этого года, ситуация начала меняться. Ведь последние годы у травматологов Москвы вообще НЕ БЫЛО главного специалиста. Предыдущий руководитель Департамента посчитал, что не нужен он, на хрен, главный травматолог! Нет в столице проблем, связанных с травматологией и ортопедией. Поэтому принял Николай Васильевич службу, что называется, в плачевном состоянии. Знаю ситуацию, как говорится, «из первых рук», так как вместе с группой, к счастью, довольно таки большой группой коллег помогаю профессору разобраться в сложившейся ситуации. Для большей ясности в понимании происходящего скажу, что к приходу Николая Васильевича в Москве не было не только электронной, но и бумажной базы учёта травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Не было единой формы отчёта заведующих. Более того, последние несколько лет эти отчёты ВООБЩЕ НЕ СОБИРАЛИСЬ. Поэтому все отчёты заведующих отделениями составлялись в произвольной форме, и, для «внутреннего употребления», писАлись, что называется, в стол. Ну, как Булгаков в своё время, Эренбург и многие-многие… Как правило, если в больнице больше одного отделения, то и формы отчёта ты получишь разные. Итог. Никто в Москве не знал (и только сейчас начинает собираться эта статистика) о количестве переломов той или иной локализации, проценте оперативной активности вообще и внутри группы в частности, судьбе выписанных пациентов, количестве политравм, применяемых способах лечения вообще и при политравме в частности, распределении политравмированных пациентов по стационарам города, своевременности оказываемой помощи, предоперационном койко-дне, реальном проценте послеоперационных осложнений, количестве отказов в госпитализации и прочая, прочая, прочая… 

Сейчас внедряются единые формы отчётов, собирается статистика по нозологическим группам. Загородний Н.В. обивает пороги чиновничьих кабинетов. Вы можете не  верить, но это правда – выделяя деньги на эндопротезы, люди в Департаменте искренне считали, что эти они «закрывают» ВСЕ потребности в расходных материалах для травматологии и ортопедии. Хочется надеяться, и уже появились первые признаки того, что профессору удаётся сдвинуть дело с мёртвой точки. Да, расходы на имплантаты пока не заложены в бюджет города. Но появляются первые результаты. Собраны какая-никакая статистика и заявки заведующих отделениями на расходные материалы для лечения переломов проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста. Почему для этой группы? На все переломы денег нет пока, а здесь ситуация уж совсем драматичная… Да и особенно стыдно именно перед стариками. Они ведь никогда уже не будут такими, как мы. А мы,- такими, как они?

Так вот, оказалось, что для того, что бы закрыть текущие годовые потребности в имплантатах и протезах для лечения переломов проксимального бедра у стариков нужно порядка 100 миллионов рублей. Хотя, естественно, как только появятся бесплатные для пациента имплантаты, тут же увеличится потребность, вслед за увеличением оперативной активности. Это понятно. На год этих средств не хватит. Мы к этому готовы. За основу для проксимальных гвоздей взяты цены Зиммер, для канюлированных винтов – Синтез, для протезов – цена простого импортного цементного протеза и биполяра. Понятно, что поставщик и производитель для каждого ЛПУ определяется торгами. И что купить, в конечном счете, решает больница. И это могут быть и совершенно другие производители. Но, хотелось бы из «первого ряда». То есть, уровень сразу был задан приличный, дабы сразу изолироваться от производителей типа «Засранскметалл» и «Остеобред». Столица всё же… 

Допустим, наша ГКБ №31 закупила порядка 70 зиммеровских проксимальных гвоздей, 20 синтезовских с возможностью аугментации (особенность нашего района на Западе Москвы – у нас каждый 5-6 такой пациент – долгожитель, то есть старше 90 лет. В этом году уже были и 101, и 103 годка. А там пороз достаточно «приличный» Нужно пробовать аугментацию). Синтезовские канюлированные винты, импортные протезы. Ещё столько же мы ждём по другой городской программе – программе модернизации здравоохранения. Так, что называется, «процесс пошёл». Да, мы знаем, что не во всех больницах выполнены рекомендации Департамента. Кто-то из главных врачей купил только уже привычные протезы. Кто-то - фиксаторы для других локализаций, так как заведующие отделениями не были привлечены к процессу. Есть у нас и закупившие на выделенную сумму нечто иное, типа памперсов. Но, впереди анализ ситуации, «разбор полётов» и дальнейшее продвижение вперёд. Зная настойчивость Загороднего Н.В., уверен, что в процессе ошибки будут откорректированы и данная социально незащищённая группа московских пациентов «встанет» на имплантное социальное довольствие. 

И теперь – вопрос в другом. Появилась возможность для тех ЛПУ, где уже есть бесплатные для пациента фиксаторы – работать по единому протоколу. Ведь не секрет, что есть и косность в мышлении, и страдания анестезиологов, и лоббистская деятельность наших фармакологических «друзей», приведшая к тому, что у нас в городе уже каждый травмированный пациент получает полное сосудистое обследование. А о переломе уже забыли. Нигде такого нет. Даже у наших собратьев – общих хирургов. Вы себе можете представить, что бабушку с кишечной непроходимостью в определённой стадии не взяли на стол, так как нет УЗДГ в истории? А нас при переломах проксимального бедра это сплошь и рядом! Одна из причин, почему так происходит, это то, что наши хирурги давным-давно работают с острыми хирургическими заболеваниями по протоколу. Или, говоря формально-бюрократическим, более доступным нашему чиновнику языком, по инструкции. Для восьми нозологических форм (острый аппендицит, холецистит, прободная язва, панкреатит и так далее) разработаны инструкции по последовательности действий и хирургов, и анестезиологов. Что входит в перечень обследований и что нет, когда нужно оперировать, есть ли противопоказания, на что нужно обратить внимание анестезиологу и так далее. И все эти инструкции (протоколы) утверждены приказом Департамента и обновляются по мере накопления новых знаний и появления новых доступных технологий. Например, сейчас наши хирурги работают по приказу №320 ДЗ Москвы от 13.04.2011г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы». И никакому анестезиологу в больнице №… не придёт в голову снять бабульку с операции, если у неё нет эхокардиографии или чего-то иного экзотического в острой ситуации. Всё,  что нужно, регламентировано. Это отличный документ – брошюра, так как инструкции внутри приказа. Есть время и возможность – почитайте. Достойнейший пример и совсем рядом! Организационная структура данного документа и была взята нами за основу. Содержание? Казалось бы, чего проще – не надо ничего выдумывать, брать протокол любой западной страны и внедрять. Однако, не всё так просто. Слишком уж мы отстали организационно. И если мы пропишем обязательность операции в первые сутки, как, допустим, в Нидерландах, то, пока это будет невыполнимо, учитывая московские реалии. Нужно начинать и последовательно сокращать  срок, по мере накопления организационного в этой части опыта. Что же сделано?

Под руководством проф. Загороднего Н.В. создана рабочая группа, состоящая не только из москвичей. В эту группу вошли: Ваш покорный слуга, Алексей Семенистый, Сергей Гильфанов, Андрей Миронов, Павел Иванов, Борис Чурадзе. Много полезного сделали и делают Игорь Ципин и Александр Шевченко. Задачи: 1. Изучение московских реалий оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста с переломами проксимального бедра. 2. Изучение зарубежного и уже имеющегося отечественного опыта организации помощи данной группе пациентов. 3. Разработка на основании пп. 1 и 2 инструкции (протокола) лечения данных пациентов. 

Обсуждение проекта инструкции началось на собрании заведующих отделениями муниципальных ЛПУ, проведённом главным травматологом в октябре этого года. Далее всем заведующим она была разослана электронно. Сейчас идёт сбор откликов. В феврале пройдёт первый Конгресс травматологов Москвы, одним из вопросов которого является и принятие инструкции (протокола) с поправками.

Несколько слов о том, с чем мы столкнулись, изучая московскую ситуацию. Так как предназначена инструкция для города, прежде всего. Кстати, ЭОПы есть во всех больницах, кроме одной. Но сейчас это уже решается. И так, путём создания новой формы отчёта (будет внедрена с начала 2012 года) и создания специального опросника по ней, уже разосланного заведующим, изучена статистика (если это слово приемлемо для Москвы) за 2010 год и пересчитаны некоторые данные. И так, за 2010 год в городских ЛПУ зарегистрирован 3231 низкоэнергетический перелом проксимального бедра. А должно быть не менее 8 тысяч. Где остальные? Часть – в федеральных и ведомственных ЛПУ, часть «утеряна» благодаря особенностям статистики. О которых уже, впрочем, говорилось достаточно. Но, к сожалению (к стыду, пардон), достаточно значительная часть пациентов так и остались дома. Это логически вытекает из цифр. Остались дома ввиду плохой информированности врачей скорой и поликлинической сети о возможностях хирургического лечения и отсутствия инструкции, в конце концов. Однако, в некоторых больницах ещё до трети больных были отправлены домой ввиду «бесперспективности» лечения. Среди тех, кто был госпитализирован, НИКТО не был прооперирован в течение первых трёх суток (отдельные исключения только подтверждают состояние вопроса).

Оперативная активность в этой группе уже госпитализированных пациентов составила 56% (в Ярославле – 96,4%, данные С.Гильфанова) с колебаниями по ЛПУ от 12% (!) до 91%. О других цифрах лучше не спрашивайте. Они в массе своей ужасны. Так что инструкция (протокол) носит вполне конкретную направленность. А именно – преодолеть эту дремучесть, недостойную ни века, ни страны, ни её столицы. Преодолеть аккуратно, учитывая реалии. Но настойчиво, ставя целью лучшие мировые образцы.

Мы просим, друзья, найти время и просмотреть протокол. И оставить комментарий, замечание, предложение. Вне зависимости, работаете Вы в Москве или вне её, в России или в другой стране, с устоявшейся и развитой медициной. Или не очень. Ну, вот как будто завтра Вам уже по этому протоколу работать. А москвичам так точно.  Не завтра, так послезавтра. Спасибо.

С уважением, Андрей Волна по просьбе и поручению главного травматолога-ортопеда Москвы проф. Загороднего Н.В.

----------- УМЕДХЭБС ЮБУФШ -----------
Вложение не в текстовом формате было извлечено&hellip;
Имя     : Инструкция, проксимальное бедро у лиц пожилого и старческого возраста 2.pdf
Тип     : application/pdf
Размер  : 379708 байтов
Описание: отсутствует
Url     : http://weborto.net:8080/pipermail/ortho/attachments/20111127/ee9f1f00/attachment-0001.pdf 