ФОРМИРОВАНИЕ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ЕКАТЕРИНБУРГА КАК ОДНОГО ИЗ НАПРАВЛЕНИЙ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

_Н.Л.Кузнецова, П.В.Елфимов, А.В.Рыбин, В.А.Фиалко, С.М.Кутепов, Д.И.Глазырин, И.П.Дурманова_

УрГМА, ЦГБ N 23, МУ СМП, ГФУН УНИИТО МЗ РФ, Екатеринбург, Россия

В формировании травматологической службы г. Екатеринбурга можно условно выделить ряд периодов.

В целом, догоспитальный этап неотложной помощи населению зародился во второй половине XIX века, как один из разделов земской медицины. Своего развития он достиг в 20-30 годы XX века. В это время в г. Свердловске стали организовываться станции скорой медицинской помощи (ССМП). Первая из них была развернута на ВИЗе в 1923 году для оказания неотложной догоспитальной помощи всему городскому населению. В конце 30-х годов появляется Уралмашевская подстанция. СМП, развернутая на территории открытой к тому времени городской больницы N 14.

Амбулаторная специализированная помощь получила свое развитие с 1931 года, когда в ГБ N 14 был открыт первый травматологический кабинет. В 1937 году он преобразуется в первый в городе травмпункт.

В этот период госпитальная помощь больным травматологического профиля оказывается в хирургических стационарах хирургами.

Начинает развиваться специализированная травматологическая помощь. В Свердловске в 1931 году был создан областной научно-практический институт травматологии и ортопедии на 100 коек. Директором института был назначен профессор В.Д.Чаклин. Это было первое лечебное и научное учреждение травматолого-ортопедического профиля в городе, области и регионе. Перед коллективом сотрудников института стояли задачи: наладить в Свердловске и области квалифицированную помощь травматологическим и ортопедическим больным, подготовить кадры специалистов, создать базу для научно-исследовательской работы и преподавания. Проблема организации травматологической помощи населению Свердловска решалась комплексно: на базе института была организована кафедра ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии, первая в стране, на которой получили подготовку студенты медицинского института первые травматологи города. Экспериментальные мастерские, созданные в институте, начали снабжать аппаратурой для лечения переломов лечебные учреждения, в том числе и Свердловска. В начале 30-х годов НИИТО способствовал открытию и помогал организовать работу травмпункта и травматологического отделения медсанчасти Уралмашзавода, травматологического отделения 3-й клинической больницы.

Врачи института были раскреплены по хирургическим кабинетам и здравпунктам города, которые они должны были посещать еженедельно. В то довоенное время (1936 год) институт травматологии возглавлял работу по экспертизе результатов лечения травм и ортопедических заболеваний.

В военные годы сохранялась созданная в 1 период структура организации травматологической помощи жителям г. Екатеринбурга.

Во время войны все силы институт травматологии были направлены на наиболее полное восстановление здоровья раненых воинов и возвращения в строй наибольшего числа их. В.Д.Чаклин был консультантом всех эвакогоспиталей, в институте действовали курсы усовершенствования медицинского состава.

Второй период развития ортопедо-травматологической помощи охватывает 50-60 годы.

В начале 50-х годов развертывается эльмашевская подстанция СМП, в 1956 году еще две - в Чкаловском и Кировском районах, в 60 годы - Центральная.

В 60-70 годы для развития неотложной скорой медицинской помощи характерны качественные преобразования. Они заключались в появлении специализированных бригад СМП (кардиологических, неврологических, токсикологических).

Так называемые "малые кардиологические бригады" помимо профильных вызовов с 1965 года оказывали помощь при различных видах шока и терминальных состояниях. В этот период постепенно росло число пациентов, обслуженных терминально (1967 г. - 26 чел., 1968 г. - 184 чел., 1969 г. - 259 чел.).

Свое дальнейшее развитие получает и амбулаторная травматологическая помощь. В 1958 году начинает функционировать дневной травмпункт больницы N 23, где амбулаторная специализированная помощь оказывается травматологами. Ночью помощь по-прежнему оказывается хирургами в приемном покое больницы. Позже, в 1967 году развертывается городской травмпункт (сегодня - Визовский), в который направляются жители всех районов, исключая Орджоникидзевский. В 1968 году, с открытием больницы N 24 организуется Чкаловский травмпункт.

Получает свое дальнейшее развитие и стационарный этап.

В начале 50-х годов открывается 40 общетравматологических коек в больнице N 23, где до середины 70-х годов помощь пациентам травматологического профиля оказывается хирургами.

В ГКБ СМП развертывается 60 взрослых и 60 детских коек общетравматологического профиля. В 1965 году начинает работу больница N 24, где также выделяется 80 общетравматологических коек. В этот период стационарная помощь больным травматологического профиля оказывалась и в общехирургических стационарах. Дежурства между ЛПУ по оказанию травматологической помощи осуществлялись по графику без учета медицинского районирования. В дежурные дни СМП осуществляла доставку пациентов травматологического профиля из всех районов города.

СНИИТО в послевоенные годы задачи свои, как научно-исследовательское учреждение, видел в создании научных основ организации помощи, разработке новых методов лечения травм и ортопедических заболеваний, в подготовке врачебных кадров по специальности, проведении консультативной работы с больными экспертизе результатов деятельности стационаров и амбулаторных учреждений травматолого-ортопедического профиля, организации деятельности общества травматологов-ортопедов. Свердловск был основной базой для организационных исследований, и в нем же находили практическую реализацию их результаты.

Были проведены крупные исследования по организации травматологической помощи в масштабе области для взрослых и детей. Для вновь открываемых травматологических стационаров и травмпунктов институт готовил кадры врачей, гипсовых техников, массажистов. В ординатуре института получили подготовку многие заведующие отделениями и травмпунктами города.

Третий организационный период развития ортопедо-травматологической службы города занимает 70-80 годы до 1995 года. В этот период травматологическая служба окончательно выделяется из состава хирургической. Во главе службы встает первый главный травматолог города. Им становится А.М.Волкова, которая в то время возглавляла травматологическое отделение больницы N 24 и являлась доцентом кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, развернутой в этот период на базе больницы.

Что касается догоспитального этапа СМП, то в начале 70-х годов обращаемость по поводу несчастных случаев в 1978 году по сравнению с 1972 годом увеличилась с 44088 до 45951 случая. Удельный вес травм и других несчастных случаев среди всех вызовов, обслуженных специализированными бригадами, составлял 65,4 %, из которых 2,9 % пациентов находились в состоянии травматического шока.

В 1979-1983 г.г. происходит совершенствование форм работы специализированных реанимационных бригад на СМП. За этот период количество профильных вызовов бригад РАО возросло на 18 % в 1978 году и до 77 % в 1983 году. Удельный вес больных с тяжелыми степенями шока увеличился за 5 лет с 2,9 до 8,2 %. Число реанимационных бригад увеличено с 2 до 6.

Период с 1978-1982 г.г. имел некоторые особенности, характеризуемые как неравномерность развития СМП. В начале (1978-1981 г.г.) отмечалась интенсификация развития (до объединения с ГКБ СМП), в последующем, после объединением и вплоть до разъединения (1982-1987 г.г.), наблюдалась задержка развития ряда приоритетных разделов скорой помощи.

И все-таки, несмотря на указанные особенности, именно в этот период определились базисные направления, сыгравшие роль трамплина для дальнейшего развития и совершенствования экстренной помощи в городе и области:

1) Выделение линейных бригад как приоритетного звена и обеспечение населения скорой помощью. Создание бригад интенсивной терапии, представляющих разновидность линейных бригад более высокого профессионального уровня (1982 г.);

2) Реорганизация специализированной службы: повышение эффективности и профильности работы, расширение консультативной и кураторской деятельности на подстанциях, организация педиатрических бригад (1980 г.); усиление внимания к уровню подготовки медперсонала по реаниматологии;

3) Разработка и внедрение в практику принципиальных вопросов тактики выездных бригад (особенно по проблеме транспортировки больных);

4) Организация взаимодействия ССМП с другими ЛПУ, создание бюро госпитализации;

5) Разработка и внедрение метода "поисковой работы" на подстанциях и в диспетчерской службе (1980 г.);

6) Совершенствование методов контроля за лечебно-диагностической деятельностью бригад и управления этой деятельностью в "традиционных" и нетрадиционных условиях (1-й вариант - АСУ "скорая помощь", 1987 г., и 2-й вариант - так называемая "автоматизированная диспетчерская" AIDS, 1992 г.); совершенствование работы лечебно-контрольной комиссии (в дальнейшем лечебно-экспертная комиссия - ЛЭК), создание контрольно-методических советов на подстанциях (КМС);

7) Введение оперативного анализа и разбора всех случаев смерти больных в присутствии бригад;

8) Научно-практическая работа врачей СМП;

9) Организация и совершенствование подготовки молодых специалистов - врачей скорой помощи совместно с медицинским институтом на базе ССМП;

10) Экспертная оценка объема и эффективности оказания экстренной помощи бригадами с разработкой методики определения соответствующих коэффициентов.

В 80-е годы завершается формирование подстанций СМП: в пос. Кольцово, на Химмаше, Сортировке. Это связано с ростом города и необходимостью приближения помощи к населению.

В этот период происходит завершение формирования травмпунктов. В 1972 году развертываются Кировский и Октябрьский травмпункты. В 80-е годы на Химмаше открыт травмпункт при ЦГБ N 20.

В середине 70-х годов городские травматологические стационары окончательно выделяются из хирургической службы. Так, в 1976 году в больнице N 23 помощь пострадавшим с травмами опорно-двигательного аппарата и при ЧМТ начинает оказываться травматологами.

В 1977 году городские больницы стали создаваться как специализированные. Примером этому оказалось открытие городской травматологической больницы N 36, где были выделены отделения острой травмы, последствий травмы и хирургии нервной системы.

В это же время в больнице N 24 развертывается специализированное отделение хирургии кисти, институт СНИИТО в этот период времени уделяет большое внимание организации помощи детям с ортопедическими заболеваниями и разработке высоких технологий при последствиях травм и ортопедических заболеваниях.

Этот период характеризуется выделением специализированной травматологической помощи детям - на базе вновь созданной МПДБ N 9.

Однако в этот период времени травматологическая помощь представлена собой ряд разрозненных лечебных учреждений, отсутствовало взаимодействие на догоспитальном - амбулаторном и стационарном этапе. Отмечался рост инвалидности, причины которой не изучались, не существовало системы, позволяющей активно воздействовать на снижение инвалидности. Несмотря на рост травматизма в городе, укомплектованность травматологической службы составляла в тот период 37 %.

В 1996 году, понимая всю сложность создавшегося положения, городское управление здравоохранения вводит в штат главного травматолога города и с этого периода по настоящее время начинается новый период развития травматологической службы.

Главным травматологом совместно с главными врачами ЛПУ травматологического профиля и главным врачом МУ СМП разрабатывается план поэтапной реорганизации службы и начинается его реализация.

Основной задачей, которая была поставлена службой, было создание единой системы оказания ортопедо-травматологической помощи населению города. Эта система должна была объединить усилия по оказанию помощи больным травматолого-ортопедического профиля на всех этапах оказания помощи.

Главным травматологом города совместно с руководителями СМП, были разделены потоки амбулаторной и госпитальной травмы, разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи при всех видах травм, внедрен в практику работы еженедельный, ежемесячный, ежегодный мониторинговый контроль за рядом показателей, были проанализированы потоки госпитализации больных, проведена их коррекция, введено медицинское районирование, подготовлен ряд методических рекомендаций, отработаны механизмы взаимодействия СМП с травмпунктами и стационарами через бюро госпитализации и линейно-контрольную службу.

На базе ЦГБ N 23 открывается курс неотложной травматологии кафедры хирургии ФУВ УГМА, на котором впервые в России организуется сертификационный курс по травматологии для врачей СМП. Большое внимание уделяется кадровому составу службы врачами и в течение 3-х лет укомплектованность достигает 78 %. К работе привлекаются кафедра травматологии (ГКБ N 24), кафедра травматологии ФУВ (УНИИТО) и курс неотложной травматологии ФУВ УГМА (ЦГБ N 23).

Серьезное внимание уделяется организации амбулаторной помощи. Ежемесячно в течение 4-х лет главным травматологом проводятся совещания со всеми заведующими травмпунктами. Совместно разрабатываются единые подходы к организационным, лечебно-диагностическим, методическим, экспертным вопросам результатом этой работы явился документ "Положения о травмпункте", утвержденный ГУЗ в июне 2000 года. Документ был подготовлен с учетом особенностей амбулаторной службы г. Екатеринбурга и стал нормативным для лицензирования и страховой медицины.

Одновременно все заведующие травмпунктами прошли учебу на курсе неотложной травматологии. Годом позже была проведена учеба ортопедов для лечения в травмпунктах больных с последствиями травмы ортопедическими заболеваниями и связи с МСЭК. Все травмпункты города за этот период были методологически и организационно закреплены за травматологическими стационарами.

Этим была достигнута преемственность в работе с амбулаторного и стационарного этапов лечения больных.

Наибольшие изменения претерпела стационарная помощь жителям города.

Постепенно была проведена подготовка реорганизации стационарной службы, издан ряд приказов ГУЗ, утверждающий отдельные звенья реорганизации.

ГТБ N 36, расположенная в отдаленном районе города, имеющая высококлассных специалистов-ортопедов и нейрохирургов в своем составе, стала развиваться по пути совершенствования помощи пациентам с последствиями травмы и ортопедическими заболеваниями. На ее базе было развернуто городское специализированное ортопедическое отделение, городской ортопедический прием. В больнице имеется все необходимое для проведения комплекса реабилитационного лечения в период госпитализации больных.

В отделении внедрены высокие технологии, такие как тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при его заболеваниях.

В отделении нейрохирургии развернуто специализированное отделение для лечения жителей города и области со спинальной травмой. Для жителей закрепленных районов оказываются все виды неотложной травматологической помощи.

В ГКБ N 24 поэтапно созданы специализированные отделения изолированной, скелетной, сочетанной травмы, нейрохирургии черепно-мозговой травмы. В 2000 году специализированному отделению хирургии кисти был придан статус городского центра.

В конце 2000 года в больнице было развернуто новое отделение - восстановительного лечения, в работе которого используются авторские технологии с применением электростимуляции.

Наибольшие изменения произошли в Орджоникидзевском районе. До 1996 года в структуру ГКБ N 14 и ЦГБ N 23 входили общетравматологиеские и хирургические стационары.

По плану реорганизации вся хирургическая помощь была перенесена в ГКБ N 14, в то время как ЦГБ N 23 планировалась для создания самого крупного травматологического центра города.

В короткий срок (1997 год) были развернуты специализированные отделения изолированной и сочетанной травмы, торакоабдоминальной травмы, нейрохирургии черепно-мозговой системы. К травматологической службе был отнесен развернутый ранее городской центр челюстно-лицевой хирургии, куда поступали жители города с травмами челюстно-лицевой области.

В течение 1998 года на базе отделения гнойной хирургии, был выделен блок специализированной помощи больным с остеомиелитом. В это же время, учитывая необходимость сокращения длительности лечения в стационаре было открыто специализированное отделение для восстановительного лечения и реабилитации пациентов ортопедо-травматологического профиля (пос. Садовый).

В этом же году на базе развернут курс неотложной травматологии кафедры хирургии ФУВ УГМА, под руководством главного травматолога города.

В 1999 году на базе больницы развернута лаборатория эндотоксикоза, лаборатория детоксикации. Приказом ГУЗ развернуты койки для реализации нового направления лечения пациентов. Совместно с онкологами стали выполняться органо-сберегающие операции при злокачественных новообразованиях костей и суставов.

Впервые в городе стали выполняться операции эндопротезирования после острой травмы шейки бедра и последствиях переломов. Стали оперироваться больные с травмами таза. Для совместной организационно-методологической работы в морг ЦГБ N 23 переведен филиал областного бюро судмедэкспертизы.

В 2000 году реорганизация больницы продолжалась. В связи с закрытием ГКБ СМП, на базу ЦГБ N 23 переведен областной центр травмы глаза, городской центр неотложной оториноларингологической помощи. Ряду специализированных отделений придан статус городских центров: центр торакоабдоминальной травмы, центр гнойной остеологии, центр восстановительного лечения. Таким образом, из 7 отделений 6 имеют на сегодня статус центров.

В 2000 году на базе больницы разработано новое направление - нейрореабилитация пациентов с последствиями травм и заболеваний центральной нервной системы. В работе используются авторские технологии. Начала работу лаборатория программных компьютерных технологий для травматологической службы. Расширен диапазон лечения больных с остеомиелитом - стали получать лечение пациенты с любой локализацией патологии (череп, позвоночник). С 1997 году на базе ЦГБ N 23 еженедельно проводится консультативный прием главного травматолога.

В 2000 году разработаны и внедрены в работу клиники ряд целевых программ, в том числе

• организаторские: "Профилактика травматизма в Орджоникидзевском районе", "Лечение на дому инвалидов травматологического профиля", утвержденный Главой Администрации района;

• научно-практические: "Криохирургические технологии в лечении больных ортопедо-травматологического и хирургического профилей" (под эгидой лаборатории РАЕН, Академик Козлов В.А.), "Внедрение новых биотехнологий в лечение больных травматологического профиля" (совместно с институтом вирусных инфекций, проф. Глинских Н.П.).

За три года сотрудниками клиники подало 12 заявок на изобретения. Запланировано и выполняется 2 докторских и 18 кандидатских диссертаций.

С 1998 годом городская травматологическая служба начала работу совместно с Министерством Социальной защиты населения Свердловской области по компенсированию технологий.

Для создания системы медицинской и социальной реабилитации и экспертизы трудоспособности была разработана городская травматологическая программа "Инвалид". Из областного травматологического бюро был выделен его городской филиал, куда стали поступать больные, минуя районные МСЭК. Во главе бюро встал травматолог-ортопед. В составе МСЭК был введен главный травматолог. Отработана система медицинской реабилитации между травматологическими стационарами города.

С 2000 года начата экспертиза трудоспособности у постели больного. В Орджоникидзевском районе экспертная помощь травматологического бюро приближена к населению. Одновременно проводится разбор ошибок лечения и диагностики пациентов. Организация такой системы без экономических вложений только за счет организационных решений позволила снизить инвалидность от травм в 1998 году на 17 %, в 1999 году на 27 %.

В целом, городская травматологическая служба с 2000 года работает в рамках целевой программы "Травматология", "Инвалид".

В настоящее время в СНИИТО в специализированных клиниках жители города могут получить определенные виды лечения, не разработанные в клиниках города. Малоинвазивные вмешательства на крупных суставах с помощью артроскопических методов. В центре повреждений таза лечатся наиболее тяжелые переломы и повреждения сочленений таза. В центре патологии позвоночника проводятся восстановление формы и функции позвоночника и спинного мозга при осложненных переломах. В ортопедическом отделении проводится широкий спектр оперативных вмешательств при заболеваниях и последствиях травм у детей.

Для обучения практических травматологов новым методам лечения травм и ортопедических заболеваний институт регулярно проводит конференции, "Дни травматолога", стажировку на рабочем месте, сертификационные курсы для травматологов города и области.

Таким образом, городская травматологическая служба прошла основные этапы своего развития от разрозненных подразделений до стройной системы оказания ортопедо-травматологической помощи жителям города. Тенденции развития службы позволяют надеяться на дальнейший ее перспективный рост и совершенствование, учитывая, что травматология является приоритетным направлением развития здравоохранения.