Ответить
|
Re: Новогодний случай
Й. Воск 11 Январь 2003, 11:36
|
Прежде всего разрешите мне поблагодарить Вас за истинное удовольствие беседовать с Вами, потому что я явно ощущаю в Вашем подходе к обсуждению
высокий профессионализм и искренний интерес к детальному обсуждению проблем, а не желание просто оказаться правым.
Поэтому я уважаю то что Вы остались при своём мнении и не хотел бы кого-то "придавить" своим. Мы ведь не боксуем, а обмениваемся взглядами, а это обещание тому, что этот обмен может стать обогащающим и плодотворным, для каждого и станет почвой для появления новых возможностей, а не освящением старых затоптанных дорожек.
У меня лично всегда вызывает сомнение аргумент "недостаточное владение техникой". Он, на мой вгляд, очень упрощает обсуждение неудач. Я, к сожалению, видел немало случаев провалов лечения Илизаровым, выполненных врачами, прошедшими многолетнюю тренировку этой методике и обычно отлично выполняющими все предписания метода. Немало осложнений я вижу и у пациентов
лечившихся в очень серьёзных "Илизаровских" центрах в России и выехавших за пределы России. Я думаю также, что метод лечения должен быть простым для пользования, "дружелюбным" frienldly говорят на английском, для врача и для пациента, прощающим определённые погрешности в технике применения и в пользовании им больного. Т.е. каждый метод лечения должен быть клинически
технологичным. Автомат Калашникова, простите за столь вольное сравнение, нисколько не лучше М-16 или Галил, но он дёшев и прост в производстве, его можно бросить на неделю в болото и после этого он будет стрелять! В этом секрет его популярности.
2."выращивали дист. ренегат по Илизарову. И почти успешно" -и снова : "просто врач не знал всех тонкостей метода Илизарова". По мне это не
аргументы, это не "разбор полётов", а приглашение к новым катастрофам. Я не пытаюсь дескридитировать метод Илизарова, а высказываю точку зрения, что это метод далеко не идеальный, не универсальный и списывание неудач при его
применении на врача или больного просто несерьёзно и губительно для самого метода.
3. Столь же неубедительно для меня обьяснение неудач в лечении переломов нарушением васкуляризации кости. Никто не сумел обьективно показать in vivo, в поломанной конечности, в перспективном исследовании, например, доплером
или изотопной ангиграфией, на статистически значимом к-ве больных и сравнивая кровоснабжение удачно срастающейся кости и той в которой
развивается псевдо-артроз. По натуре я терпеть не могу лёгких, с плеча, обьяснений. Ими легко отвертеться от лечебной неудачи, но они не рождают решений чтоже делать дальше.
4. Вы абсолютно правы, что перелом диафиза локтевой кости обращает дистальную её часть в несвойственную для локтевой кости ротационную кость.
Именно это было тем о чём я спрашивал - различие в результатах лечения переломов диафиза радиуса и ульны! Лет 30 назад стандартом лечения переломов диафиза обоих костей было интрамедулярное внедрения спиц (гвоздей) Rush Pin
или соединение обоих костей пластинами AO DCP. , без наружной фиксации гипсованием. Результат часто был: быстрое срастание радиуса и ложный сустав или очень медленное срастание ульны. Кстати, одним из обьяснений этого явления была якобы анатомическая лёгкая ранимость питательных артерий диафиза ульны в сравнении с таковыми радиуса. Думаю, ротационной неустойчивости дистального отломка ульны не в действии квад. пронатора, а в том что при нефиксированном локте, предплечье после перелома диафиза ульны
продолжает беcпрепятственно вращаться (ротироваться) в отношении плечевой кости. При этом дистальный отломок ульны, вращается относительно её проксимального отломка (не ротационная кость!) всей мощью предплечья,
лучезап. сустава и кисти. Каков рычаг! В радиальной кости этого не происходит, т.к. эта кость ротационная изначально и перелом не создавает в ней никакой новой механической ситуации. Поэтому самой "жидкой " фиксации
двух отломков радиуса бывает достаточно, чтобы радиус продолжал легко вращаться в локте не испытывая никакой ротационной перегрузки в месте
перелома диафиза радиальной кости. "Генеральной линией" для лечения диафизарных переломов костей предплечья было следующее: А.Гипсовая повязка
включающая плечо и предплечье, локоть под 100-110 град. сгибания для переломов с хорошей аппроксимацией отломков и приемлемой осевой ориентацией костей. Продолжительность гипса определяется до появления крепкого и массивного сростка ульны. Б. При смещенных переломов ульна фиксируется металлической пластиной а радиус интрамедулярным гвоздём. Рука фиксируется 3х недельным гипсом с целью продублировать иммобилизацию ульны до образования в ней первичного сростка.
На мой взгляд, травматологической аксиомой является то, что закрытие двух смежных суставов полностью фиксирует находящуюся между ними кость. Поэтому неудача в лечении обсуждаемого перелома является, на мой взгляд, не техническими погрешностями применявшихся методов фиксации, а следствием неточной стратегической оценки биомеханической ситуации в месте перелома и от этого применением неэффективной иммобилиэации ключевых точек силовых
перегрузок.
С уважением, Й. Воск
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 01:30
|
> У меня лично всегда вызывает сомнение аргумент " недостаточное владение
> техникой". Он, на мой вгляд, очень упрощает обсуждение неудачь.
Впечатление от произведения определяется не только замечательными нотами и прекрасными инструментами, но и исполнением.
> пределы России. Я думаю также, что метод лечения должен быть
Наверно, все-таки не "должен быть", а "нам хотелось бы, чтобы был".
>простым для пользования, "дружелюбным" frenldly говорят на
>английском, для врача и для пациента, прощающим определённые
>погрешности в технике применения и в
Конечно, технологичность, да и, кстати, дуракоустойчивость - это ценные свойства. Но все имеет свою цену. Простота использования может
достигаться ценой уменьшения функциональности и т.п.
> 2."выращивали дист. ренегат по Илизарову. И почти успешно" -и снова :
> "просто врач не знал всех тонкостей метода Илизарова". По мне это не
> аргументы, это не "разбор полётов", а приглашение к новым катастрофам.
В данном случае мне не очень понятно, знания каких именно тонкостей метода не хватило. Увы, элемент врачебной интуиции и мастерства все
еще значим.
> пытаюсь дескридитировать метод Илизарова, а высказываю точку зрения, что это
> метод далеко не идеальный, не универсальный
Это не совсем корректное суждение в силу того, что оно чересчур общо. Почти все равно, что сказать, что "метод медикаментозного лечения далеко не идеальный и не универсальный". Метод Илизарова настолько громадная сущность, что уместнее говорить о конкретных методиках в конкретных ситуациях.
> и списывание неудач при его применении на врача или больного просто
> несерьёзно и губительно для самого метода.
Речь ведь не идет о таком списывании _всех_ неудач.
> 3. Столь же неубедительно для меня обьяснение неудач в лечении переломов
> нарушением васкуляризации кости. Никто не сумел обьективно показать in vivo,
Убедительность этого мне, например, представляется самоочевидной. Обширное скелетирование при накостном остеосинтезе, особенно когда добиваются иделаьной рентгенограммы при многооскольчатых переломах,
приводит к тому, что "кость была живая, а хирург ее убил". И красивый операционный снимок оборачивается несостоятельностью имплантата через несколько месяцев.
> сравнивая кровоснабжение удачно срастающейся кости и той в которой
> развивается псевдо-артроз.
Тогда непонятна мотивация всей мощи исследовательсикх центров AO и остальных, кто стремится к разработке имплантатов и методик,
обеспечивающих optimal maintenance of the blood supply to the bone fragments during osteosynthesis.
> По натуре я терпеть не могу лёгких, с плеча, обьяснений. Ими легко
;-) Не все легкие и простые объяснения - неправильные.
> Лет 30 назад стандартом лечения переломов диафиза обоих костей было
> интрамедулярное внедрения спиц (гвоздей) Rush Pin или соединение
> обоих костей пластинами AO DCP. , без наружной фиксации гипсованием.
А что сейчас является стандартом лечения диафизарных переломов костей предплечья?
> проксимального отломка ( не ротационная кость!) всей мощью предплечья,
> лучезап. сустава и кисти. Каков рычаг! В радиальной кости этого не
При лечениии диафизарных переломов костей предплечья по Илизарову, а также при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе, да и при деликатном остеосинтезе пластинками этой проблемы удается избежать практически всегда.
> диафизарных переломов костей предплечья было следующее: А.Гипсовая повязка
Кости, как правило, срастутся, но частота ротационных контрактур будет непремлемо высокой.
> массивного сростка ульны. Б. При смещенных переломов ульна фиксируется
> металлической пластиной а радиус интрамедулярным гвоздём. Рука фиксируется
Это один из равноправных вариантов, преимущества которого перед двумя смежными (обе кости пластинками, обе стержнями) так и не стали
общеубедительными.
> На мой взгляд, травматологической аксиомой является то, что закрытие двух
> смежных суставов полностью фиксирует находящуюся между ними кость.
Ценой чего являются контрактуры и другие проблемы, непосредственно родственные применению гипсовых повязок.
> а следствием неточной стратегической оценки био-механической
> ситуации в месте перелома и от этого применением неэффективной
> иммобилиэации ключевых точек силовых перегрузок.
Базисом этой ситуации представляется то, что перелом был открытый, и, скорее всего, во время остеосинтеза была проявлена чрезмерная агрессивность по отношению к околокостным тканям. Что и привело к ухудшению кровоснабжения и подавлению костеобразования при достаточной
состоятельности фиксатора. Ну а последнюущие реостеосинтезы пластинками с костной пластикой, видимо, усугубили ситуацию.
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Й Воск 12 Январь 2003, 14:33
|
По поводу вашего ответа:
"Впечатление от произведения определяется не только замечательными нотами и прекрасными инструментами, но и исполнением."
ЙВ- Прочтите, пожалуйста, письмо д-ра Артемьева.
"Конечно, технологичность, да и, кстати, дуракоустойчивость - это ценные свойства. Но все имеет свою цену. Простота использования может
достигаться ценой уменьшения функциональности и и т.п."
ЙВ-Думаю, дуракоустойчивость не обязывает меньшую функциональность. Она обязывает создателя системы принять во внимание, что он живёт в реальном мире.
"Это не совсем корректное суждение в силу того, что оно чересчур общо. Почти все равно, что сказать, что "метод медикаментозного лечения далеко не идеальный и не универсальный". Метод Илизарова настолько громадная сущность, что уместнее говорить о конкретных методиках в конкретных ситуациях."
ЙВ - Прошу прощения. Может быть я сгустил краски. Просто мненелегкоподходить к какому-либо методу, как к Б-му откровению.
" Убедительность этого мне, например, представляется самоочевидной. Обширное скелетирование при накостном остеосинтезе, особенно когда добиваются иделаьной рентгенограммы при многооскольчатых переломах,
приводит к тому, что "кость была живая, а хирург ее убил". И красивый операционный снимок оборачивается несостоятельностью имплантата через
несколько месяцев."
ЙВ- Мне не самоочевидно, так как в Вашей практике , уверен, было немало случаев оголённой кости которая благополучно сраслась и подобная ей ситуация приведшая к псевдоартрозу. Да и говорил я не о случаях скелетированной от
надкостницы кости, а о случаях "слепого" введения стержней или о случаях применения наружных фиксаторов, когда провал сращения априори обьясняется васкулярной недостаточностью.
" Тогда непонятна мотивация всей мощи исследовательсикх центров AO и остальных, кто стремится к разработке имплантатов и методик,
обеспечивающих optimal maintenance of the blood supply to the bone fragments during osteosynthesis."
ЙВ- Я был и знакомился с работой центра АО в Давосе. У них нет методик клинической оценки реальной эффективности кровоснабжения кости при
остеосинтезе.
"Кости, как правило, срастутся, но частота ротационных контрактур будет непремлемо высокой."
ЙВ- Я понимаю, что подход к лечению диафизарных переломов предплечья у Вас оперативный. Скажите, пожалуйста, сколько таких переломов Вы лечили гипсовой повязкой за последние 10 лет? Круговой гипсовой повязкой или гипсовой лонгетой,(которая обычно с трудом держит саму себя)? Дело в том, что по крайней мере три последних поколения ортопедов-травматологов подвергаются во всём мире тотальной пропаганде о исчадии ада и источнике страшных бед - консервативных методах лечения переломов. Результат - этим методам никто
всерьёз не обучается. Расскажите, пожалуйста, сколько рабочих часов потрачено Вами на приобретение навыков оперативного лечения переломов, в сущности довольно нехитрой слесарной работы для каждого у кого одна рука
левая, зато другая правая? И сколько часов работы с опытным инструктором Вы занимались гипсовой техникой? Александр, поверьте, я очень неплохой хирург и я люблю этим заниматься. Но не меньше я люблю не осложнять больного, давая ему консервативное решения лечения. Поверьте, большинство видов переломов лечится лучше, быстрее и безопаснее неоперативными мерами. И удовольствие их применять не меньшее, чем оперировать переломы. Сочетание и высокое владение оперативной и консервативной технологией является гарантией ультимативного
успеха в лечении переломов. Может ли быть художник любящий масло, но не умеющий писать акварелью или графикой. К сожалению, таких однобоких ортопедов пруд пруди.
"Это один из равноправных вариантов, преимущества которого перед двумя смежными (обе кости пластинками, обе стержнями) так и не стали
общеубедительными."
ЙВ- Насколько известно мне, никто всерьёз не занимался сравнением двух методов в одной клинике и на серьёзном клиническом материале.. Была многолетняя литературная перепалка между теми кто окопался в одной технике с теми кто окапался в другой. Стреляли друг в друга статистиками. Время от времени мода перетягивала в ту или в другую сторону.
"Ценой чего являются контрактуры и другие проблемы, непосредственно родственные применению гипсовых повязок."
ЙВ- При всём уважении к Вам, обязан сказать что фраза эта гола, как Мадонна на съёмках. По опыту моему самые жесткие контрактуры связаны с оперативным лечением, особенно в случаях гнойных осложнений, частота когторых всеми, везде и всегда застенчиво приуменьшается.
"Базисом этой ситуации представляется то, что перелом был открытый, и, скорее всего, во время остеосинтеза была проявлена чрезмерная
агрессивность по отношению к околокостным тканям. Что и привело к ухудшению кровоснабжения и подавлению костеобразования при достаточной
состоятельности фиксатора. Ну а последнюущие реостеосинтезы пластинками с костной пластикой, видимо, усугубили ситуацию."
ЙВ- Не хочу быть циником.
Й Воск
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 14:37
|
> нотами и прекрасными инструментами, но и исполнением."
> ЙВ- Прочтите, пожалуйста, письмо д-ра Артемьева.
Не обнаружил там ничего, притиворечащего мною сказанному.
> ЙВ-Думаю, дуракоустойчивость не обязывает меньшую функциональность. Она
> обязывает создателя системы принять во внимание, что он живёт в реальном
Это общие слова. Скажем, есть аппараты внешней фиксации, где стержни вводятся через каналы в опорах, гле и фиксируются. Просто? Да. Быстро?
Да. А воможности манипуляций отломками в таких аппаратах? Меньше. Конечно, хотелось бы, чтобы и быстро, и прочно, и движения сразу, и нагрузки, и малоинвазивно, и репозиция чтобы хорошая - но в
реальности, увы, выигрывая в одном, проигрываешь в другом.
> ЙВ - Прошу прощения. Может быть я сгустил краски. Просто мненелегкоподходить
> к какому-либо методу, как к Б-му откровению.
Да, метод универсальный по возможностям (но не по показаниям), методик его сотни, в каких-то ситуациях они основные (bone transport,
околосуставные переломы, всякого рода изменения длины и формы костей), где-то - запасные (например при диафизарных переломах).
> ЙВ- Мне не самоочевидно, так как в Вашей практике , уверен, было немало
> случаев оголённой кости которая благополучно сраслась и подобная ей ситуация
> приведшая к псевдоартрозу.
Мы говорим о тенденциях, а не об отдельных случаях, диапазон которых заставляет удивляться капризам природы. При прочих равных, отношение к
кости как к палке от швабры, кусочки которой надо сложить, циркулярно ободрав, ухватить 3 костедержателями, высушить на воздухе, куда более чревато проблемами со сращением, чем минимальная инвазивность.
> Да и говорил я не о случаях скелетированной от надкостницы кости, а
> о случаях "слепого" введения стержней
На полторы сотни случаев ни в одном не было проблем там, где для этого не было заведомо очевидной основы типа дефекта кости.
> или о случаях применения наружных фиксаторов, когда провал сращения
> априори обьясняется васкулярной недостаточностью.
А тут - согласен, не зря наши англоязычные коллеги аппарат называют nonunion machine. Но все-таки, как правило, длительно срастающиеся
повреждения можно прогнозировать - открытые и высокоэнергетические при прочих равных будут хуже.
> ЙВ- Я был и знакомился с работой центра АО в Давосе. У них нет методик
> клинической оценки реальной эффективности кровоснабжения кости при
А экспериментальной? Да и все-таки ситуация тут на уровне self-evidence. Ну и есть немало публикаций, сравнивающих результаты анатомической репозиции со скелетированием с "биологической" фиксацией, в пользу последней, как раз в отношении меньшей встречаемости
несостоятельности фиксаторов, несращений, инфекции. Например, Kinast и соавт. Subtrochanteric fractures of the femur. Results of treatment with the 95 degrees condylar blade-plate Clin Orthop 1989 Jan;(238):122-30.
> ЙВ- Я понимаю, что подход к лечению диафизарных переломов предплечья у Вас
> оперативный. Скажите, пожалуйста, сколько таких переломов Вы лечили гипсовой
> повязкой за последние 10 лет?
Нисколько, однако, работая в региональном центре, постоянно вижу таких пациентов, леченных консервативно в периферийных больницах.
Ничего хорошего.
> мире тотальной пропаганде о исчадии ада и источнике страшных бед -
> консервативных методах лечения переломов. Результат - этим методам никто
> всерьёз не обучается.
Об этом доводилось читать у A.Sarmiento. Но, кстати, при всем его подвижничестве в отношении функциональных повязок он давно уже не
напирает на их использовании при перелома предплечья. Плечо - нет вопросов, это методика N1 при изолированных диафизарных переломах.
Голень - можно, (хотя мне и трудно сформулировать, какой категории больных. Разве что тех, кто настаивает на отсутствии хотя бы малейшего повреждения кожи) А вот диафизарные переломы бедра и предплечья консервативно лечить если и рационально, то разве что при
недоступности современных вариантов хирургической фиксации.
> левая, зато другая правая? И сколько часов работы с опытным инструктором Вы
> занимались гипсовой техникой?
Как-то лет 10 назад меня зачем-то отправили на специализацию по лапароскопии, целый месяц потратил с опытным инструктором.
Востребованность примерно та же, как и использование гипсовых повязок в качесте окончательной фиксации при диафизарных переломах предплечья.
> я люблю этим заниматься. Но не меньше я люблю не осложнять больного, давая
> ему консервативное решения лечения. Поверьте, большинство видов переломов
> лечится лучше, быстрее и безопаснее неоперативными мерами.
Не так давно оперировал даму-фармацевта по поводу открытого (I ст.) поперечного перелома предплечья. Закрытый внутрикостный остеосинтез.
На пятый день после операции она мыла дома пол. На 16 день вышла на работу с полной функцией. Какой консервативный метод будет лучше и
безопаснее?
> умеющий писать акварелью или графикой. К сожалению, таких однобоких
> ортопедов пруд пруди.
IMHO стремление к разносторонности не должно быть самоцелью. Методик и их вариаций - тысячи. Наверно, все-таки следует осваивать и применять
относительно небольшое число наиболее эффективных. С учетом специфики контингента. А консервативное лечение, например, требует грамотного наблюдения в течение месяцев. Последние лет 5 многие наши пациенты
издалека. И не могут жить 2-3 мес. рядом или часто приезжать. И куда рациональнее забить гвоздь и не беспокоиться о смещениях в повязке и
контрактурах.
> многолетняя литературная перепалка между теми кто окопался в одной технике с
Именно об этом я и говорю. Однако два гвоздя имеют самоочевидные преимущества: суммарная длина хирургических доступов - 1 см. Меньше
длительность операции. И риск рефрактур после удаления пластинок куда выше.
> родственные применению гипсовых повязок."
> ЙВ- При всём уважении к Вам, обязан сказать что фраза эта гола, как Мадонна
> на съёмках.
Еще раз - к нам постоянно поступают пациенты из области, лечившиеся в гипсе. Так что насмотрелся и на контрактуры, и на некрозы кожи от давления, а про криво сросшиеся кости и говорить нечего. Конечно, это не только дефект метода, но и дефект исполнения, однако Вы согласитесь, что по дуракоустойчивости гипсовая повязка далеко не
лидирует.
> По опыту моему самые жесткие контрактуры связаны с оперативным
> лечением, особенно в случаях гнойных осложнений, частота когторых всеми,
При лечении закрытых диафизарных переломов предполечья по Илизарову за 10 лет у нас, например, их просто не было, равно как контрактур и несращений.
> "Базисом этой ситуации представляется то, что перелом был открытый, и,
[...]
> пластинками с костной пластикой, видимо, усугубили ситуацию."
> ЙВ- Не хочу быть циником.
?
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Й. Воск 12 Январь 2003, 14:42
|
1. Не искал в письме д-ра Артемьева противоречий Вам. Д-р пишет, что лечившие люди техникой Илизарова прекрасно владеют.
2. "Это общие слова. Скажем, есть аппараты внешней фиксации, где стержни вводятся через каналы в опорах, гле и фиксируются. Просто? Да. Быстро? Да. А воможности манипуляций отломками в таких аппаратах? Меньше. Конечно, хотелось бы, чтобы и быстро, и прочно, и движения сразу, и
нагрузки, и малоинвазивно, и репозиция чтобы хорошая - но в реальности, увы, выигрывая в одном, проигрываешь в другом."
ЙВ - не имею ввиду просто плохие системы. Считаю, что противоречия между высокой технологичностью и высокими возможностями системы не совершенно не обязательны.
3. "Да, метод универсальный по возможностям (но не по показаниям), методик его сотни, в каких-то ситуациях они основные (bone transport,
околосуставные переломы, всякого рода изменения длины и формы костей), где-то - запасные (например при диафизарных переломах)."
ЙВ -- здесь собака и зарыта. Вопрос ведь в том, как не быть в плену у метода и не обращать в любой ситуации запасной метод в основной.
4. "На полторы сотни случаев ни в одном не было проблем там, где для этого не было заведомо очевидной основы типа дефекта кости."
ЙВ -а там где были проблемы всё же были всегда наготове эксьюз (задним числом) что были проблемы с дефектом кости. Изумительно!
5. "А экспериментальной? Да и все-таки ситуация тут на уровне self-evidence. Ну и есть немало публикаций, сравнивающих результаты анатомической репозиции со скелетированием с "биологической" фиксацией, в пользу последней, как раз в отношении меньшей встречаемости
несостоятельности фиксаторов, несращений, инфекции. Например, Kinast и соавт. Subtrochanteric fractures of the femur. Results of treatment with the 95 degrees condylar blade-plate Clin Orthop 1989"
ЙВ - пишут, брат, пишут!Мы ведь не в экспериментальной лаборатории, а у
постели больного. Нам бы чёткие доказательства, а не писательство.
--- "Нисколько, однако, работая в региональном центре, постоянно вижу таких пациентов, леченных консервативно в периферийных больницах.
Ничего хорошего."
ЙВ -- а занавоженных оперативно в Вашем центре не получают с перифирии? Это при том, что каждый ортопед из перефирии получил многократную специалиэацию в Центрах. А консервативно его, как и всех нас, не учили. Всунули винтовочку
в руки и в окоп.
6. ЙВ Техника Сармиенто очень интересна, никогда он от неё не отказывался, да и не знаю жив ли ещё, работает ли ещё. Минус в его технике тот, на мой взгляд, что он умудрился технику дико усложнить, превратить в
мало-технологичную. Ну а о судьбе мало-технологичных техник мы уже говорили.
----"Как-то лет 10 назад меня зачем-то отправили на специализацию по лапароскопии, целый месяц потратил с опытным инструктором.
Востребованность примерно та же, как и использование гипсовых повязок в качесте окончательной фиксации при диафизарных переломах предплечья."
ЙВ - Поверьте Алекс, я отношусь к Вам с искренним уважением, но последнее замечание отдаёт снобизмом. Как: вроде: я этого не знаю, но я наверняка знаю,что этим не стоит заниматься.Так и появляются голени-голеностопы этой несчастной девочки-подростка, которая у меня, поверьте, (или не поверьте!) после гипсовой фиксации скакала бы со скакалкой через 4-5 недель после перелома и забыла бы, что на свете есть ортопеды.
7. "Не так давно оперировал даму-фармацевта по поводу открытого (I ст.) поперечного перелома предплечья. Закрытый внутрикостный остеосинтез.
На пятый день после операции она мыла дома пол. На 16 день вышла на работу с полной функцией. Какой консервативный метод будет лучше и
безопаснее?"
ЙВ - не большой фокус мыть полы через 5 дней после операции. Напишете мне, пожалуйста и внесите XR её предплечья через 6-8 месяцев. Будет ли там сращение. Мы в этом кино уже не раз побывали.
8. "IMHO стремление к разносторонности не должно быть самоцелью. Методик и их вариаций - тысячи. Наверно, все-таки следует осваивать и применять
относительно небольшое число наиболее эффективных. С учетом специфики контингента. А консервативное лечение, например, требует грамотного наблюдения в течение месяцев. Последние лет 5 многие наши пациенты
издалека. И не могут жить 2-3 мес. рядом или часто приезжать. И куда рациональнее забить гвоздь и не беспокоиться о смещениях в повязке и
контрактурах."
ЙВ-- В верном гипсе смещений не бывает. 5 и более лет наблюдаются послеопер. больные и Вы точно знаете почему. Разносторонность в профессии как в культуре, не вредит, а помогает. О рациональности и сравнительной частоте
контрактур мне судить легче, т.к. обоими методами я владею одинаково хорошо. Нельзя по-серьёзному судить о двух методах: один который знаешь, а другой о котором только слышал из чужих уст.
9," Именно об этом я и говорю. Однако два гвоздя имеют самоочевидные преимущества: суммарная длина хирургических доступов - 1 см. Меньше
длительность операции. И риск рефрактур после удаления пластинок куда выше"
ЙВ --при сегодняшнем выполнении пластинок они действительно катастрофа. Это чудесный пример как зацикленность влияет на оценку метода. АО АСИФ уже более 40 лет настойчиво долдонят о преимуществах ДСР (пластинок) над любым другим
методом фиксации. И первый их аргумент всегда был, что можно мыть полы через 5 дней после операции.
"При лечении закрытых диафизарных переломов предполечья по Илизарову за 10 лет у нас, например, их просто не было, равно как контрактур и несращений."
10. Ну согласитесь что несколько всё же было.Я то их вижу.
С уважением и дружеской улыбкой, Й. Воск
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 14:45
|
> лечившие люди техникой Илизарова прекрасно владеют.
Никакая техника мертвое не оживит. Несколько остеосинтезов пластиной с костными пластиками создали максимално неблагоприятную среду для
сращения, там только инфекционного очага не хватает.
> ЙВ - не имею ввиду просто плохие системы. Считаю, что противоречия между
> высокой технологичностью и высокими возможностями системы не совершенно не
> обязательны.
Они неизбежны. Замечательно технологичный interlocked стержень не дает возможности, например, дозированно изменить угол или ротацию. Менее технологичный аппарат Илизарова способен быть и фиксатором, и средством дозированного управления положением фрагментов в любой момент в любом направлении.
> где-то - запасные (например при диафизарных переломах)."
> ЙВ -- здесь собака и зарыта. Вопрос ведь в том, как не быть в плену у метода
> и не обращать в любой ситуации запасной метод в основной.
И чем же был некстати метод Илизарова в ситуации дефекта кости? Особенно в отсутствии отлаженной возможности замещения дефекта васкуляризованным аутотрансплантатом из малоберцовой кости.
> ЙВ -а там где были проблемы всё же были всегда наготове эксьюз ( задним
> числом) что были проблемы с дефектом кости. Изумительно!
Да не задним числом, а вполне предвиденным на начальном этапе. За исключением одного-единственного случая, пропущенного хронического
остеомиелита. Который, кстати. вполне благополучно протекает.
> ЙВ - пишут, брат, пишут!Мы ведь не в экспериментальной лаборатории, а у
> постели больного. Нам бы чёткие доказательства, а не писательство.
Надо ли так пренебрежительно отмахиваться от вполне добротных и убедительных именно клинических данных, показывающих яркие отличия
в отношении большего количества несращений при обширном скелетировании?
> при том, что каждый ортопед из перефирии получил многократную специалиэацию
> в Центрах. А консервативно его, как и всех нас, не учили. Всунули винтовочку
Получается, что тот вариант метода лечения гипсовыми повязками, который в Ваших руках дает прекрасные результаты, в наших краях попросту недоступен. Как, например, и методика Sarmiento.
> 6. ЙВ Техника Сармиенто очень интересна, никогда он от неё не отказывался,
Его публикаций за послекдние лет 10, или его школы, по лечению диафизарных переломов _обеих_костей_ повязками мне не встретилось.
Только по изолированным переломам локтевой.
> да и не знаю жив ли ещё, работает ли ещё.
AFAIK да.
> Минус в его технике тот, на мой взгляд, что он умудрился технику
> дико усложнить, превратить в мало-технологичную. Ну а о судьбе
Хм. Вроде бы наоборот удобнее - отек уменьшился, подтянул повязку.
> замечание отдаёт снобизмом. Как: вроде: я этого не знаю, но я наверняка
> знаю,что этим не стоит заниматься.
;-) Именно так. Понятно, что "есть много способов ободрать кота", но не для всех этих способов есть условия в конкретных обстоятельствах.
> Так и появляются голени-голеностопы этой несчастной
> девочки-подростка, которая у меня, поверьте, (или не поверьте!)
Абсолютно не сомневаюсь. Ретроградно синтезировать низкий спиральный перелом, да еще и распространяющийся на эпиметафиз, что было видно на первичных снимках, было заведомо неразумно. Уж, кстати, следовало бы
тогда предварительно зафиксировать задний край большеберцовой кости, а то ведь и его положение ухудшилось :-(
> ЙВ - не большой фокус мыть полы через 5 дней после операции.
Именно об этом я и говорю. А вот без операции такой фокус насколько реален?
> Напишете мне, пожалуйста и внесите XR её предплечья через 6-8
> месяцев. Будет ли там сращение. Мы в этом кино уже не раз побывали.
Вот же летит время. Казалось, все было вчера, а уже прошло 4 мес. Прилагаю последний снимок.
> ЙВ-- В верном гипсе смещений не бывает.
Столь же лихо можно сказать и про "верные операции", не находите? А уж
про гипс - спадение отека куда девать?
> 5 и более лет наблюдаются послеопер. больные и Вы точно знаете почему.
Я вовсе не отстаиваю выбор лечения, сделанный в учреждении, где пациент начал лечение. Проблема в том, как заместить дефект локтевой кости, появившийся в результате нескольких реостеосинтезов и пластик, а сейчас сопровождающийся продолжением рассасывания концов отломков.
> Разносторонность в профессии как в культуре, не вредит, а
> помогает.
Не надо только смешивать эрудицию (которая конечно, полезна), и отсутствие системы в лечении, заставляющей использовать множество
разных методик в однотипных ситуациях.
> О рациональности и сравнительной частоте контрактур мне
> судить легче, т.к. обоими методами я владею одинаково хорошо.
Это о каких обоих речь?
> Нельзя по-серьёзному судить о двух методах: один который знаешь, а другой о
> котором только слышал из чужих уст.
Мне кажется, что не нужно каждому самому убеждаться, что форму и ротацию при переломе диафиза луча или обеих костей консервативно не
восстановить. Или что вторичное смещение в повязке случается даже при переломах без смещения.
> риск рефрактур после удаления пластинок куда выше"
> ЙВ --при сегодняшнем выполнении пластинок они действительно катастрофа.
А при каком выполнении пластинок не катастрофа? Кстати говоря, Вы называете катастрофой методику, являющуюся на Западе "золотым
стандартом".
> 40 лет настойчиво долдонят о преимуществах ДСР (пластинок) над любым другим
> методом фиксации. И первый их аргумент всегда был, что можно мыть полы через
С середины 90-х годов AFAIK поменяли песню. Наконец-то от идеальной репозиции и техники абсолютной стабильности произошел поворот в умах
их идеологов в сторону менее инвазивной и менее жесткой фиксации.
> 10 лет у нас, например, их просто не было, равно как контрактур и
> несращений."
> 10. Ну согласитесь что несколько всё же было.Я то их вижу.
;-)) А Вы полагаете, что все, кого Вы видели, прошли именно через наше учреждение? Даже в учреждениях одного города можно встретить весь диапазон подходов к одному и тому же повреждению, что уж говоритьо целом xUSSR...
get_image.jpg
15KB (15682 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Alexander Artemiev 12 Январь 2003, 15:01
|
Здравствуйте, коллеги.
Последние несколько дискуссий слились и рассыпались - не могу
поймать нить...
> ЙВ - Прошу прощения. Может быть я сгустил краски. Просто мненелегкоподходить
> к какому-либо методу, как к Б-му откровению.
> " Убедительность этого мне, например, представляется самоочевидной.
> Обширное скелетирование при накостном остеосинтезе, особенно когда
> добиваются иделаьной рентгенограммы при многооскольчатых переломах,
> приводит к тому, что "кость была живая, а хирург ее убил". И красивый
> операционный снимок оборачивается несостоятельностью имплантата через
> несколько месяцев."
> ЙВ- Мне не самоочевидно, так как в Вашей практике , уверен, было немало
> случаев оголённой кости которая благополучно сраслась и подобная ей ситуация
> приведшая к псевдоартрозу.
Так где же здесь наука? Срастется-не срастется, любит-не любит...
> ЙВ- Расскажите, пожалуйста, сколько рабочих часов
> потрачено Вами на приобретение навыков оперативного лечения переломов, в
> сущности довольно нехитрой слесарной работы для каждого у кого одна рука
> левая, зато другая правая? И сколько часов работы с опытным инструктором Вы
> занимались гипсовой техникой? Александр, поверьте, я очень неплохой хирург и
> я люблю этим заниматься. Но не меньше я люблю не осложнять больного, давая
> ему консервативное решения лечения. Поверьте, большинство видов переломов
> лечится лучше, быстрее и безопаснее неоперативными мерами. И удовольствие их
> применять не меньшее, чем оперировать переломы.
Несколько летназад мой приятель на обществе делился опытом оказания помощи раненым в Чечне, отдавая должную дань уважения гипсовой повязке,которую применял наравне с аппаратами. Но его агитация в пользу повязки не нашла понимания по той простой причине, что где найти столько теплой воды в операционной палатке, развернутой в чистом поле? Тоже довод. Аппарат "накинуть" проще...
Не все однозначно и с использованием любой методики. Мы обсуждаем лишь ограниченный круг вопросов, порой совершенно отвлекаясь от того, с какой целью мы вообще за что-то беремся.
Хотите для поддержания дискуссии сформулирую несколько целей любого лечения по поводу перелома:
- избежать операции (при консервативном лечении);
- сократить срок пребывания больного в больнице;
- сократить срок нетрудоспособности больного;
- уменьшить стоимость лечения (если зарплата врача от этого не зависит) ;
- увеличить стоимость лечения (если врач сидит на процентах);
- удовлетворить желание пациента (мой друг лечился аппаратом,хочу так же - оплачу лечение);
- удовлетворить желание родственников (пусть полежит подольше - достал дома - заплатим);
- удовлетворить собственное любопытство (ни разу по этой методике не оперировал - дай ка попробую);
- срастить кость;
- спасти жизнь пациента (при сочетанной травме).
Зачем я все это перечислил? Просто чтобы выкопать корень зла
- зачем оперировали ребенка (случай с лодыжкой), зачем тренировались на предплечье?
как лечить этих конкретных больных сейчас - нельзя дать ответ заочно. Каждый просто может потрясти соей мускулатурой (опытом) - вот и все.
Но вот еще хочу подлить масла в огонь по поводу обсуждаемого перелома предплечья... П очему так все бросились обсуждать регенерацию кости, удлинение и пр. А нельзя разве резецировать другую (кажется, лучевую) и срастиь обе с укорочением?
В этих ситуациях решение может быть принято лишь двоими людьми - врачом и больным. Врач что-то обещает (или отказывает) - пациент соглашается (или нет). Вот и все.
> ЙВ- Насколько известно мне, никто всерьёз не занимался сравнением двух
> методов в одной клинике и на серьёзном клиническом материале.. Была
> многолетняя литературная перепалка между теми кто окопался в одной технике с
> теми кто окапался в другой. Стреляли друг в друга статистиками. Время от
> времени мода перетягивала в ту или в другую сторону.
Мне всегда казалось странным, что при внедрении какой-либо новой методики операции (в молодости много пришлось сидеть в библиотеке)в качестве контрольной рассматривалась группа больных, лечившихся гипсовой повязкой. Почему? Кнтрольной должна быть группа вообще без лечения. Отсюда и пошло противопоставление. При всем том, что гипсовой техникой действительно уже не владеют.
Удачи всем. Александр Артемьев
Надеюсь на встречу со всеми, кто сможет (хоть в апреле, хоть когда).
При этом надеюсь,что темы будут связаны не только с костями - например, за жизнь и за любовь...:)
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Alexander Artemiev 12 Январь 2003, 01:35
|
Однако несколько обсуждаемых положений мне показались интересными.
> У меня лично всегда вызывает сомнение аргумент " недостаточное владение
> техникой". Он, на мой вгляд, очень упрощает обсуждение неудачь. Я, к
> сожалению, видел немало случаев провалов лечения Илизаровым, выполненных
> врачами прошедшими многолетнюю тренировку этой методике и обычно отлично
> выполняющими все предписания метода. Немало осложнений я вижу и у пациентов
> лечившихся в очень серьёзных "Илизаровских" центрах в России и выехавших за
> пределы России.
Применительно к методу Илизарова аргумент "недостаточное владение техникой" более чем убедителен,поскольку ни один метод (попробуйте опровергнуть) так не одушевлен именем автора, как этот. Достаточно просто прилепить кольцо, как выражаются в народе - "накинуть аппарат" (без всякого понимания сути лечебного процесса)- как потом все скажут - лечился аппаратом Илизарова. И все пороки - на метод. Гораздо меньше упреков в адрес пластин и пр. Редко встретишь фразу - "лечился пластиной". Отсюда и неумение и, поверьте - просто страх - перед этим методом.
> Я думаю также, что метод лечения должен быть простым для
> пользования, "дружелюбным" frenldly говорят на английском, для врача и для
> пациента, прощающим определённые погрешности в технике применения и в
> пользовании им больного. Т.е. каждый метод лечения должен быть клинически
> технологичным. Автомат Калашникова, простите за столь вольное сравнение,
> нисколько не лучше М-16 или Галил, но он дёшев и прост в производстве, его
> можно бросить на неделю в болото и после этого он будет стрелять! В этом
> секрет его популярности.
Очень удачное сравнение.
К счастью, автомат Калашникова не пытались усовершенствовать так, как аппарат Иизарова. Почему-то (даже знаю,почему - жажда славы) наука
стала развиваться по пути внедрения новых аппаратов (не буду называть имена) вместо овладения самой удачной конструкцией, каковой является последняя модель аппарата Илизарова. В Кургане,кстати, очень злоупотребляют расширением показаний к наложению аппарата. Это уже местная беда...
> 3. Столь же неубедительно для меня обьяснение неудач в лечении переломов
> нарушением васкуляризации кости. Никто не сумел обьективно показать in vivo,
> в поломанной конечности, в перспективном исследовании, например, доплером
> или изотопной ангиграфией, на статистически значимом к-ве больных и
> сравнивая кровоснабжение удачно срастающейся кости и той в которой
> развивается псевдо-артроз. По натуре я терпеть не могу лёгких, с плеча,
> обьяснений. Ими легко отвертеться от лечебной неудачи, но они не рождают
> решений чтоже делать дальше.
Объяснения эти вполне логичны. Однако - вообще.. Начиная лечить любой перелом я никогда не могу сказать конкретнорму больному как у него пойдет процесс (независимо от степени повреждения мягких тканей и пр.). Статистика манипулирует большими числами - а как угадать у данного конкретного больного? Фактически это сводит хирургию вообще и травматологию в частности к ремеслу, где, кстати, не последнюю роль играет личный фактор. Нельзя обобщать результаты даже одного учреждения. У кого-то рука легкая, а у кого-то растет из поясницы...
Позволю себе повторитьнедавно процитированную в хирургическом листе фразу: "Хирургия - это искусство выдать ремесло за науку".
> На мой взгляд, травматологической аксиомой является то, что закрытие двух
> смежных суставов полностью фиксирует находящуюся между ними кость. Поэтому
> неудача в лечении обсуждаемого перелома является, на мой взгляд, не
> техническими погрешностями применявшихся методов фиксации, а следствием
> неточной стратегической оценки био-механической ситуации в месте перелома и
> от этого применением неэффективной иммобилиэации ключевых точек силовых
> перегрузок.
Это просто неоспоримо. Звучит почти как тост. Как говорится - за сказанное.
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 01:37
|
a> фразу: "Хирургия - это искусство выдать ремесло за науку".
Фраза эта появилась в фидошной эхе su.medic лет 7 назад в ходе очередного спора, является ли медицина наукой или искусством. Соответственно, в оригинале она и звучит как "Медицина - это...". Что, согласись, имеет сильно иной смысл, и куда ближе к реальности. IMHO очевидно, что хирургия в этом отношении ничем не лучше/хуже терапии или дерматологии.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Новогодний случай
Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 01:19
|
К> затем выращивали дистракционный регенерат по Илизарову. И почти
КК> успешно. Просто врач не знал всех тонкостей метода Илизарова.
Зная коллег, которые этим занимались, не думаю, что у них мало опыта в использовании этого метода. Они занимаются последствиями травм и
многие годы базируются на этом методе. Отчего вопрос и возник, что один из многих случаев дефектов костей предплечья, которые у них прошли, принял вот такие очертания.
КК> Метод Илизарова как Вы говорите "буксует" только у дилетантов
КК> этого метода. Ведь согласитесь, любой метод можно дискредитировать
КК> зная его только поверхностно.
Или применяя его там, где другой метод даст тот же результат, но будет сопряжен с меньшими неудобствами, трудозатратами, риском осложнений и т.п. Или там, где ситуация находится за пределами возможностей метода.
Да, у метода Илизарова они почти безграничны, но все-таки "почти".
КК> Не железо лечит больного а врач.И он четко джолжен
КК> чувствовать,что творится внутри этого железа.
Иной раз и чувствуешь - вроде все сделано правильно, все красиво, а желаемый результат не достигается. В случае с переломами неужели не
доводится сталкиваться с ситуациями, особенно при высокоэнергетических повреждениях, когда положение отломков лучше не придумаешь, все
стабильно, а - сращения в ожидаемые/желаемые сроки нет? Или как здесь - концы отломков почти сомкнули, а диастаз там опять увеличился через
несколько месяцев...
КК> васкуляризации нет консолидации. А наступит в данном случае в
КК> трансплантате реваскуляризация или нет - очень большой вопрос.
Если без микрососудистой ножки - наверно, с большой долей вероятности ответ можно предугадать.
КК> Следует метод лечения подбирать к пациенту а не пациентов
КК> подгонять под метод.
Очевидно, что возможности многих методов, а также показания к ним, перекрываются. И при принятии решения определяющую роль играет не
только и не столько характеристика повреждения, а то, какие методы доступны, и каким из доступных лучше владеет врач.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
