вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Туберкулез тазобедренного сустава |
 |
 |
 |
 Отправлено А.В.Владзимирский 10 Октябрь 2003, 20:43 ДНИИТО
Уважаемые коллеги!Прошу оказать консультативную помощь.Мужчина, 62 года.12.09.02. появились боли в правой ягодичной, паховой областях, в правом тазобедренном суставе.
20.09.02. боли усилились, появилась тошнота, рвота, повышение температуры до 37,8. Госпитализирован в хирургическое отделение. 25.09.02. операция v вскрытие флегмоны забрюшинного пространства справа, дренирование. 25.10.02. осмотрен фтизиатром, проведены 3-х кратные посевы из раны, получен Pr.mirabilis, Ps.aeruginosa. Курс антибиотиков, перевязки, раны зажили вторичным натяжением. Развилась контрактура правого тазобедренного сустава. Больной переведен в травматологическое отделение, проведено клеевое вытяжение. 10.12.02. выписан на амбулаторное лечение. В тубдиспансере по месту жительства получил 2 STRZO. Отрицательная рентгенологическая симптоматика за весь период лечения по месту жительства.На лечение в Областном Донецком противотуберкулезном диспансере с 12.08.03. Медикаментозная терапия: 2 HRZO, гепатопротекторы и НПВС. Ходит на костылях без нагрузки на правую ногу, болевой синдром купирован, общее состояние удовлетворительное, контрактура правого тазобедренного сустава. ВОПРОСЫ1). Показано ли в данном случае оперативное лечение?2). Если показано, то какое? 3). Каковы технические особенности такого оперативного вмешательства?4). Какие в аналогичных случаях используются Вами лабораторные методы подтверждения туб.процесса (неинвазивные, не биопсия)?
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Туберкулез тазобедренного сустава
Evgueny Tschekashkin 13 Октябрь 2003, 08:26
|
Складывается впечатление, что первичный фокус инфекции был инфекционный артрит т.б сустава откуда инфект распространился в забрюшинное пространство иначе как можно объяснить обширные деструктивные изменения самого сустава.
На мой взгляд руководствоваться полученным результатом посева (грамнегативные организмы, которые чаще всего присутствуют в качестве госпитальной инфекции в хирургии и реанимациях), наверное, не совсем верно. А назначение противотуберкулезного курса лечения без гистологического подтверждения я бы не стал, хотя никто не отменял так называемую ex uvantibus терапию- главное результат, а победителей, как говорится, не судят.
Постулат лечения инфекционного артрита раннее вскрытие и дренирование.
Одновременно с этим я обычно беру посев синовиальной жидкости на флору , а так же синовиальной оболочки на посев и на гистологию. Результативность лечения оценивается по показателям СОЭ и С- реактивного белка. Сустав уже разрушен и скорее всего разовьется фиброзный анкилоз, эндопротезирование после перенесенной инфекции дело рискованное на данном этапе стоит выждать 4-6 мес и протезировать при *спокойной крови*, хотя и это не гарантирует от послеоперационного сепсиса. Сейчас модно заниматься миниинвазивной хирургией и в этом плане, я убедился, что артроскопический лаваж сустава с последующей синовиальной биопсией - вполне рабочая опция. Для этого больной укладывается на ортопедический стол , дистракция на т.б сустав и на 1.5 -2 см выше верхушки большого вертела вводится острый троакар с заменой на оптику.
Удобно иметь под рукой ЭОП - дает идею о точном положении инструмента. Сустав промывается до макроскопически чистой воды, в среднем 10 -15 литров. Проникнуть в сустав, вобщем-то не сложно так, как он уже *раздут* выпотом.
На данном этапе коль скоро у больного уже развивается контрактура и физиотерапия не эффективна я бы попробовал редрессацию под общей анестезией и последующей фиксацией в коксите на 4 -6 недель, беды большой это уже не принесет, все плохое уже случилось, а вот контрактуру в порочном положении должно предупредить. Проверьте больного на СПИД, по крайней мере в местных краях инфекционные моноартриты, преимущественно коленных и тазобедренных суставов со значительными деструктивными изменениями далеко не редкость у ВИЧ позитивных больных.
Удачи , Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Туберкулез тазобедренного сустава
Ильдар Ф. Ахтямов 14 Октябрь 2003, 08:11
|
Присоединяясь к мнению Евгения Чекашкина, хотел бы поведать печальную историю из личного архива.
В 2000 г. молодой человек 32 лет "поимел" забрюшинную гематому неизвестного мне генеза (возможно был избит). Гематома благополучно нагноилась и процесс спустился к тазобедренному суставу. Развился артрит и некроз головки. В одной из Казанских клиник пациенту наложили аппарат Илизарова (возможно с целью иммобилизации в функционально выгодном положении, как рекомендует Евгений). Спицы аппарата благополучно инфицируются и его демонтируют. В этот момент больной обращается в нашу клинику. Мы назначаем курс противовоспалительной терапии и в апреле 2001 г., на фоне "споскойной крови" идем на эндопротезирование сустава. После артротомии обнаруживаю в суставе густую сливкообразную массу (очень похоже на гной).Разумеется, отказываемся от протезирования, берем посев, устанавливаем промывную ситему и уходим.
Постельный режим месяц, промывание сустава 3 недели, заживление первичным натяжением. По настоятельному требованию родственников и пациента идем на повторное вмешательство через 6 месяцев (кровь споскойная) и устанавливаем протез (цементируемый с гентамицином). Через 1 месяц после начала нагрузки происходит вывих в суставе, который переходит в хронический. Постепенно выясняется, что на фоне деструкции в области крыши вертлужной впадины чашка эндопротеза оказалась нестабильной. Пациент отказывается от предложенного мной дальнейшего лечения, но я старался не упускать его из под контроля. Через 9 месяцев после эндопротезирования, на фоне вывиха, образуется свищ. Пациента отправляют в ЦИТО, где удаляется протез. В мае 2003 года проводят ревизионное протезирование и пациент погибает через 2-3 недели после возвращения в Казань от "пневмонии" (думаю, что от ТЭЛА). Трудно коментировать этот случай самому, поскольку был невольно устранен от лечения пациента после развившегося осложнения. Скажу одно, что нужно быть весьма осторожным с эндопротезированием на фоне ранее перенесенного инфекционного процесса. Имею ещё два наблюдения (из практики друглй Казанской клиники) когда на фоне ранее перенесенной инфекции больные были ндопротезированы с - дз.: неопорное бедро на фоне патологического вывиха и - дз.: фиброзный анкилоз ТБС на фоне ранее перенесенного артрита. В обоих случаях развились инфекционные осложнения с последующим удалением имплантата. АИФ.
|
[
Ответить ]
|
Re: Туберкулез тазобедренного сустава
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 14 Октябрь 2003, 08:20
|
Из изложенного вами случая следует сделать вывод , что даже *спокойная* картины крови вовсе не гарант полного исцеления от инфекции, видимо, организм отграничивает инфект, во время хирургии создавшийся барьер разрушается и воспалительный процесс возобновляется. У меня проходили несколько больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом бедра.
Картина достаточно стандартная - боли, отек тканей бедра, лихорадка, гнойное отделяемое из свищей . На снимках плавающий секвестр - тактика понятна.
Иссеченеие свищевого хода, удаление секвестра, кюрретаж полости, промывная система до чистого посева промывных вод. Все прекрасно заживает, клиент поправляется и выписывается. Проходит полгода и все повторяется снова.
Сценарий известен + на этот раз оствляю не промывную систему , а гентамициновые гранулы. Все опять заживает , спустя некоторое время повторяется сначала. Да, конечно, системная антибактериальная терапия. Посевы практически во всех злучаях золотистый стафилококк. Переводим на оральные АБ курс продолжаем до нормализации СОЭ и С- реактивного белка. Все нормализовалось боли ушли больной уходит на время и возвращается опять с теми же проблемами, с рубцовыми изменениями тканей, проблемами суставной подвижности. Вся эта маята , да и есть работы по лечению костной инфекции, утвердили на мысле о том, что дебрайдмент должен быть радикальным (как это ни банально звучит) я имею ввиду, что ежели кость была инфицирована однажды, то вылечить ее полностью праткически невозможно сохраняющими процедурами типа кюрретажей и т.д. Только обширная резекция вовлеченной кости и в последующем думать о реконструкции дефекта (костный транспорт или пластика свободными или васкуляризованными графтами или интересно было узнать от проф Лазарева АФ об использовании титановых спейсеров, заполненных гидроксиаппатитом в смеси с костной стружкой).
Для диагностики костной инфекции в литературе указывают на сцинтиграфию с галием 67 или индием 111 меченных лейкоцитов. Это стоит денег , поэтому
далеко не во всех лабораториях доступно такое исследование. Сканы с технецием 99 не информативны, точнее не столь специфичны в отношении инфекции.
В данном конкретном случае налицо и невооруженным глазом видно, что кость инфицирована. Можно месяцами держать больного на самых последних АБ (что дорого) или на противотуберкулезной терапии (ототоксичность, гепатотоксичность) и в результате бактерии будут *придавлены*, но функция сустава уже потеряна, а инфекция не излечена. Протезирование на данном этапе - не приемлемо, следуя вышеуказанному я бы предложил Girdlestone - резекция инфицированной головки, обработка впадины и скелетное вытяжение 6 недель или разгружающий т.б сустав аппарат, что предпочтительнее, поскольку сохранятется мобильность больного и через год после того как все заживет можно вернуться к рассмотрению артропластики.
С наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Туберкулез тазобедренного сустава
Отправитель: Anatoly F. Lazarev 16 Октябрь 2003, 19:53
|
У нас есть одно наблюдение 10 мес после каркасной опорной металлопластики трубчатым титановым перфорированным каркасом. Травма была за два года до металлопластики с исходом в остеомиелит после серий остеосинтеза, в аппарате Илизарова удалось срастить бедро с многоплоскостыми деформациями и укорочением до 4-5 см (пишу по памяти, когда починим ПК отправлю отчет с рентгенограммами). После нашей операции деструктивных осложнений с нагноеним не было, однако единожды госпитализировали пациента для лечения надфасциального эксудата, ограниченного размера пока с успехом.
Пацент ходит с полной нагрузкой без дополнительной опоры. Пока все. Привет всем. ЛАФ.
|
[
Ответить ]
|
Re: Туберкулез тазобедренного сустава
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 17 Октябрь 2003, 02:41
|
При встрече не поинтересовался, какой максимальной длины титановые каркасы, спейсеры вы использовали при замещении дефектов?
Есть ли какие пределы размеров дефекта кости, которые можно замещать такого рода пластикой?
И естественно, спасибо за персональный ответ :-))
До скорой встречи,
С наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Туберкулез тазобедренного сустава
Виталий Евгеньевич Казеннов 15 Октябрь 2003, 12:50
|
Заключение заведующего кафедрой травматологии-ортопедии ДВГМУ (Хабаровск) доцента В.С.Яковлева:
Рентгенологически имеется деструктивный процесс в головке бедра с формированием двух массивных секвестров, с переходом процесса на дно вертлужной впадины. В связи с деструкцией головки бедра и вертлужной впадины наблюдается внутрисуставной подвывих бедра.
Наличие секвестрирующей формы деструктивного процесса является показанием к оперативному лечению.
В данном случе рекомендуется расширенная резекция тазобедренного сустава с устранением порочной установки конечности и формированием артродеза.
Результаты гистологического исследования поставят ококнчательную точку в решении диагноза, т.к. по рентгенологическим данным четко диффериенцировать не представляется возможным.
Воспалительный процесс любой этиологии с непродолжительным анамнезом является противопоказанием к пластическим и замещающим операциям (эндопротезирование).
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
