AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Help Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


После остеосинтеза лодыжек
Ортопедия и травматология Отправлено Alexander Chelnokov 20 Июнь 2006, 22:01
Обратился на консультацию пациент, оперироованный 4 недели назад в одной из городских больниц.

На сделанных у нас снимках видно, что не все благополучно. Мнения у нас на разборе разошлись, то ли оставить уж как есть, то ли делать ревтзионный остеосинтез. Стали бы Вы в такой ситуации что-то делать, и если да, то что?

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Alexander Chelnokov
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: После остеосинтеза лодыжек
    ерохин александр 21 Июнь 2006, 01:19
    Через 4 недели что-то снова расковыривать не стоит.Если через 5-7 месяцев будут симтомы нестабильности ,то вместе с удалением конструкций можно подумать о том или ином виде пластики связок.Я бы так и поступил,если Вы всеже прооперируете-интересно будет проследить отдаленные результаты.
    [ Ответить ]

    Re: После остеосинтеза лодыжек
    vladimir starostenko . харьков 21 Июнь 2006, 01:50
    я думаю что лучше не трогать дать возможность срастись а затем хорошее физиофункциональное лечении.погонишся за лучшим можно потерять все что было лучшее.пациент судя по всему относительно молодой функция востановиться.
    [ Ответить ]

    Re: После остеосинтеза лодыжек
    Алексей Семенистый 21 Июнь 2006, 03:06
    Александр, привет!

    >На сделанных у нас снимках видно, что не все благополучно...

    Неравномерность суставной щели может быть связана с разрывом глубокой порции дельтовидной связки и ротацией м/берцовой кости за счет поврежденных структур синдесмоза(репозиция ее на уровне перелома как-будто удовлетворительная).
    Мы бы, сблизив берцовые кости чрескожно наложенным репозиционным зажимом, провели позиционный межберцовый винт чуть ниже пластинки в положениий максимального тального сгибания стопы и ... на следующий день разрешили бы полностью наступать без гипса, брейса и т.п., но в обуви с небольшим каблуком 2-3 см и супинатором. Через месяц-полтора -винт удалить (если конечно не сломается).

    С уважением А. Семенистый.
    [ Ответить ]

    Re: После остеосинтеза лодыжек
    В Машталов 21 Июнь 2006, 12:05
    По моему мнению,ассиметрия суставной щели обусловлена импрессией медиальной части суставной поверхности б/б кости. Да, позиционный винт здесь не лишен, но через 4 недели целесообразность его проведения сомнительна, брейс, ограничение осевой нагрузки достаточно.Есть еще деонтологические аспекты повторной операции, не все так плохо выполнено предыдущим доктором!
    [ Ответить ]

    • Re: После остеосинтеза лодыжек
      Отправитель: Алексей Семенистый 21 Июнь 2006, 18:19
      > По моему мнению,ассиметрия суставной щели обусловлена импрессией
      > медиальной части суставной поверхности б/б кости.


      Импрессия медиальной части суставной поверхности бывает при супинационном механизме перелома лодыжек (тип А по классификации АО). Здесь механизм пронациия+наружная ротация (тип С, синдесмоз и межкостная мебрана повреждены),
      перелом медиальной лодыжки отрывной, при этом в 20-30% бывает повреждение дельтовидной связки.

      >Да, позиционный винт
      > здесь не лишен, но через 4 недели целесообразность его проведения
      > сомнительна, брейс, ограничение осевой нагрузки достаточно.


      Что даст брейс? и ограничение осевой нагрузки?
      Если восстановлены взаимоотношения в дистальном межберцовом синдесмозе, какие есть противопоказания для осевой нагрузки и движений?>

      >Есть еще
      > деонтологические аспекты повторной операции,


      Все можно деликатно преподнести ни накого не бросая тень.

      >не все так плохо
      > выполнено предыдущим доктором!


      Выполнено действительно неплохо, только позиционный винт забыли провести.

      А.Семенистый

      [ Ответить ]
      • Re: После остеосинтеза лодыжек
        Отправитель: Evgueny Tchekashkine 22 Июнь 2006, 17:40
        Никогда не приходилось встречать перелом внутренней лодыжки в сочетании с повреждением дельтовидной связки, в своей практике надлюдал либо перелом лодыжки, либо при интактной лодыжке - разрыв дельтовидной связки, которая чаще всего ввернута в сустав, поэтому при остеосинтезе наружной лодыжки (тип В), чтобы вернуть таран на место сначала рекомендуют открывать медиальный
        отдел сустава, восстанавливать связку.

        Выполнено действительно неплохо, только позиционный винт забыли провести.

        Вот и я тоже так думаю.

        Евгений Чекашкин

        [ Ответить ]
    • Re: После остеосинтеза лодыжек
      Отправитель: Leonid N. Solomin 21 Июнь 2006, 18:20
      Клиновидность щели сустава следствие повреждения дельты, невосстановления длины малоберцовой или (хотел сказать "установки в гипсе", но оного, вроде,
      нет)? Устранить бы причину. А равно как и тенденцию" к наружному подвывиху. Чрескостный остеосинтез - метод выбора.

      Всего наилучшего,
      Л.Соломин

      [ Ответить ]
    Re: После остеосинтеза лодыжек
    Anatoly F. Lazarev 21 Июнь 2006, 18:09
    Сделайте, пожалуйста, снимок с нагрузкой на ногу, стоя на двух ногах, если все устраниться, то и Бог в помощь. Можно нагружать ногу безопасно и безоперативно, но по первости можно наложить лонгету для драматического раздавливания по системе СЕЙКИДИЗМ. Обнимаю ЛАФ.
    [ Ответить ]

    Re: После остеосинтеза лодыжек
    А.Б.Багиров 21 Июнь 2006, 18:12
    Надо выполнить КТ исследование. Если имеет место увеличение расстояния между берцовыми костями, надо думать о создании сжимающих усилий в синдесмозе,
    например, следующим малотравматичным образом - гипсовый сапожок, окно по внутренной поверхности, дугообразно накостно проведенная спица Киршнера,
    прилегающая на внутреннюю поверхность большеберцовой кости с фиксацией на полукольце выпуклой стороной кнаружи с установкой двух дистракционных
    стержней вгипсованных в повязку с наружной стороны.
    Багиров А.Б.
    [ Ответить ]

    Re: После остеосинтеза лодыжек
    Лукавин Руслан 21 Июнь 2006, 19:31
    Мое мнение, что никакой ротации малоберцовой кости здесь нет и синдесмоз тоже впорядке. Все дело в некачественно репозиции медиального мыщелка. Скорее всего его или немного ротировали при операции или сместили латерально. Более склонен ко второму варианту.
    Мое мнение, что через 4 недели ничего уже не добьешся. Придется работать "тяжелой техникой" для восстановления его мобильности, что не есть хорошо для сустава. Я бы оставил как есть.
    Кстати - я сколько лет пациенту(ке)? Может он(она) спортсмен или танцор? Если нет - то возможно и отдаленные результаты будут вполне приемлимыми для него.
    [ Ответить ]

    Re: После остеосинтеза лодыжек
    дмитрий бондарь 21 Июнь 2006, 21:09
    доброго времени суток,коллеги!Имею подобный печальный случай подвывиха.И хоть у меня и позиционный винт проведен,и длина малоберца восстановлена,подвывих сохранен (рецидив)и ф\лечение малоэффективно.Видимо причина все-таки в дельтовидной связке или в импрессии латерального края Б\б кости?Очень хотелось бы узнать какое решение Вы приняли
    С уважением Д.Б.
    P.S.Огромное спасибо за "Деонтологический аспект" проблемы!
    [ Ответить ]

    Re: После остеосинтеза лодыжек
    Evgueny Tchekashkine 22 Июнь 2006, 17:38
    Присоединяюсь к ранее высказанным мнениям о необходимости вмешательства.
    Перелом типа Вебер С с эверсионным механизмом травмы всегда сопровождается повреждением дистального межберцового синдезмоза, поэтому вместе с фиксацией переломов лодыжек( малоберцовой кости) автоматом выполняется фиксация синдесмоза винтом, который обычно удаляется через 8 недель -
    перед началом полной нагрузки на ногу.
    Спустя 4 недели закрытая ( без отрытия зоны синдесмоза) репозиция может оказаться проблематичной, но все равно стоит попробовать из 1см разреза ввести тягловый винт и нтраоперационно проконтролировать межберц. синдесмоз. Предварительно стоит обсудить с больным вероятность открытия синдесмоза при безуспешности закрытой репозиции.

    С наилучшими пожеланиями,
    Евгений Чекашкин
    [ Ответить ]

    Re: После остеосинтеза лодыжек
    Каминский Андрей 24 Июнь 2006, 11:32
    Вот бы снимочек с 30градусной внутренней ротецией на синдесмозик (или это он и есть), определиться с разрывом. А вообще через 4 недели я бы не полез. При застарелом повреждении можно потом аппаратом все устранить, а дельтовидную думаю вы при удалении железяк посмотрите. Удачи. Только расскажите, чего сами-то надумали делать.
    [ Ответить ]

    Re: После остеосинтеза лодыжек
    Константин Шевырев 24 Июнь 2006, 15:04
    Анамнестические данные (возраст, профессия, масса тела...)+ снимочки обоих голеностопных суставой (а лучше голеней целиком) с 20-30 градусной внутренней ротацией позволили бы окончательно определиться с тактикой лечения.
    С уважением Шевырев К.В., МОНИКИ
    [ Ответить ]

    Re: После остеосинтеза лодыжек
    Djoldas Kuldjanov 24 Июнь 2006, 23:41
    Конечно, компьютерный томограф более информативный метод, но с помощью недорогого обычного стандартного в нейтральном положении стопы: прямого, бокового и косой (ankle mortise) ренгенологического метода можно получить полную информацию о повреждении голеностопного сустава, а сравнительный снимок с другой стороны подтвердить наличие повреждения.

    При реконструкции голеностопа, о важности восстановления длины малоберцовой для профилактики пост травматического артроза разбирали в предыдущих дискуссиях. Нарушенную биомеханику голеностопа без восстановления длины малоберцовой, не восстановить только швом медиальной связки.

    Расширенная медиальная щель более чем на 4 мм и укорочение малоберцовой более чем 2 мм, а перелом заднего края большеберцовой смещения более 2мм с вовлечением 30% поверхности сустава, считается отходом от нормы голеностопного сустава, и подлежит к оперативному вмещательству.

    С мнением «провести позиционный межберцовый винт чуть ниже пластинки в положениий тыльного сгибания стопы» согласен, но я бы нагрузку начал через три недели и удаление шурупа можно провести через 6-8 недель.

    Для облегчения удаления сломанных шурупов (случается часто) рекомендую фиксацию двумя 3.5мм кортикальными шурупами на 3 мм длиннее, тот же сломанный шуруп легко удаляется с медиальной стороны.

    Здесь похожий случай трехнедельной давности, перелом почти сросся и была укорочена малоберцовая, на операции длину малоберцовой смогли восстановить только после того, когда проксимальнее пластины ввели шуруп и использовали его как толкатель, с помощбю дистракционого инструмента (lamina spreader).



    Меньше всего волнует положение медиальной лодыжки - в любое время можно провести остео или реостеосинтез, при несращении можно просто резецировать без ущерба для движений в голеностопе. Здесь обошлись фиксацией одним 4 мм канюлированным шурупом.


    Djoldas Kuldjanov, MD
    Department of Orthopedic Surgery
    St. Louis University Medical Center

    [ Ответить ]

    • Re: После остеосинтеза лодыжек
      Отправитель: Алексей Семенистый 24 Июнь 2006, 23:45
      > С мнением провести позиционный межберцовый винт чуть ниже пластинки в
      > положениий тыльного сгибания стопы согласен, но я бы нагрузку начал
      > через три недели и удаление шурупа можно провести через 6-8 недель.


      Отсрочченная нагрузка - общепринятый подход. Мы провели наблюдения, разрешая плную нагрузку весом тела без внешней иммобилизапции с 4-7 дня после остеосинтеза лодыжек, и убедились, что реабилитация у этих пациентов прходит быстрее (на 2-3 недели)и комфортнее (костыли не нужны!), чем с отсроченной нагрузкой. 2 случая поторного смещения на более чем 300 операций.

      Djoldas Kuldjanov > Для облегчения удаления сломанных шурупов (случается часто)

      И как часто?

      Djoldas Kuldjanov >рекомендую
      > фиксацию двумя 3.5мм кортикальными шурупами на 3 мм длиннее, тот же
      > сломанный шуруп легко удаляется с медиальной стороны.


      Перелом позиционного винта (одного 3.5 мм введенного через 3 кортикала) наблюдаем в 15% при ранней нагрузке. Винт, введеный через 4 кортикала полностью блокирует ротационные движения м\б кости, и поэтому его перелом более вероятен.
      Неудаленная часть винта проблем (жалоб) не вызывает. Межберцовый винт никогда не проводим через синдесмоз. Только выше на 2-3 см, т.е на 4-5 см выше щели г\ст сустава.

      Djoldas Kuldjanov > Здесь примерный случай трехнедельной давности, перелом почти сросся и
      > была укорочена малоберцовая, на операции длину малоберцовой смогли
      > восстановить только после того, когда проксимальнее пластины ввели шуруп
      > и использовали его как толкатель, с помощбю дистракционого инструмента
      > (lamina spreader).


      В застарелых случаях делаем также.

      Djoldas Kuldjanov >Меньше всего волнует положение медиальной лодыжки -
      > в любое время можно провести остео или реостеосинтез, при несращении
      > можно просто резецировать без ущерба для движений в голеностопе.


      Согласен на 100%.

      С уважением А Семенистый.

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0971341
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]