вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Перипротезный перелом
Anton Kovalenko 31 Октябрь 2010, 09:26
|
Дорогой Александр Николаевич! Спасибо, что держите всех нас в курсе.
Сейчас опорную нагрузку на бедро берет на себя система от бедренного компонента эндопротеза до проксимального винта в интрамедуллярном гвозде. Свидетельство тому - реакция кортикала утолщением вокруг того самого винта. Таким образом вся кость от верхушки б.вертела до проксимального винта не испытывает физиологической осевой нагрузки. Результатом этого могут стать следующие последствия друг друга не исключающие: 1) все будет хорошо до перелома опорной системы по винту(ам) или в месте соединения штифта с ножкой или еще где-либо, 2) исключенная из-под нагрузки кость будет терять в количестве и качестве, что не очень (или очень не) хорошо для возможных будущих ревизий (тьфу-тьфу!!!).
Цель - сохранение опорной функциональной конечности у пациента. Задачи 1. сохранение стабильности опорной системы средне- и долгосрочном периоде 2.сохранение костной массы в долгосрочном периоде
Стабильность опорной системы ограничена износостойкостью материалов а) винтов - когда то на учебе у Вас запомнились цифры со стендового испытания 50000 циклов нагрузки для 5мм винтов и 250000 циклов для 6мм.Не помню какая исследовалась длина б)соединения штифт-ножка - не знаю проводились ли такие исследования ... и прочая из сопромата
Сохранить количество и качество кости могут бисфосфанаты, сронция ранелаты, гормоны и прочие известные лекарства. И ждать на сколько этого хватит, вернуться к обсуждению после возникновения проблем.
Другой вариант перенести нагрузку на кость, "боем" проверив фиксацию ножки. Динамически заперев винт на 5мм ниже проксимального края овального отверстия. Статические винты отпереть, пациенту рекомендовать постепенно возрастающую дозированную нагрузку до полной в течение месяца. Хотя срок интеграции бесцементника считается 3 месяца(так пишут в руководствах и рекомендациях), если допустить, что ножка не интегрировалась. Появление клиники или проседание ножки по рентгенограмме даст ответ на счет того произошла ли интеграция или нет. С другой стороны проседание на 5 мм вряд ли приведет к чему либо серьезному, и если интеграции нет - рассматривать вопрос о ревизии. Если ножка интегрировалась, стрежень не удалять - для избежания перипротезных переломов.
|
|
|
Ответить
|
Re: Перипротезный перелом
Alexander Chelnokov 31 Октябрь 2010, 14:22
|
КА> Сейчас опорную нагрузку на бедро берет на себя система от
КА> бедренного компонента эндопротеза до проксимального винта в
КА> интрамедуллярном гвозде. Свидетельство тому - реакция кортикала
КА> утолщением вокруг того самого винта.
Винты точно были под нагрузкой до сращения, и утолшение кости вокруг них образовалось тогда, и не может рассосаться мгновенно, даже если винты удалить. То есть это не обязательно свидетельство того, что и сейчас нагрузка идет в основном на дистальные винты.
КА> соединения штифта с ножкой или еще где-либо, 2) исключенная из-под
КА> нагрузки кость будет терять в количестве и качестве, что не очень
Вот если мы в динамике увидим намек на это, тут-то точно надо будет удалить винты.
Спасибо за интересные мысли, будем думать. В планах есть некоторые исследования в этом направлении.
Самой давней такой операции 3 года, пациентка молодая, будем за ней наблюдать.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Отправитель: Anton Kovalenko 31 Октябрь 2010, 14:23
|
Хотел бы обратить Ваше внимание, что реакция кортикала наблюдается только вокруг проксимального винта, дистальный винт не испытывает подобной нагрузки. Отсюда еще одна умозрительная авантюра - выкрутить только проксимальный винт. Изменения кости вокруг дистального винта тоже могут дать ответ на счет интеграции ножки, также как и появляется возможность сломать его. Страховаться (затратнее, но надежнее) или нет(легче, но не безопасно) динамическим винтом - на Ваш выбор.
О качестве сращения перелома тоже сказать трудно. Выраженной мозоли нет. В боковой проекции отломки накладываются друг на друга. В прямой проекции зона перелома в наружной части закрылась не полностью. Возможно причина тому - недогрузка кости.
История из разряда"А вот у нас было!" Много много лет назад, как то у нас ставили первый гвоздь, реконструктивный.Шуму было много может поэтому запомнился. Парень 17-18 лет получил подвертельный патологический перелом на фоне фиброзной дисплазии. Первично поставили пластину не помню DHS или просто AO, сейчас не помню.Произошла рефрактура. И вот прооперировали реконструктивным гвоздем, с гидроксиапатитных кубиков. Через полгода наметилась перестройка, через год полная перестройка. А еще через год парень пришел с рентгенограммами на которых зона фиброзной дисплазии пуще прежнего. Отправили детским ортопедам. Дальнейшая судьба не известна. Среди рекомендаций мысль о том что, кость без нагрузки из-за статического запирания и ожидать физиологических реакций от нее ждать не приходится, пришла только мне. Но к стыду своему я побоялся публично ее озвучить(кто будет слушать интерна-ординатора). Разумеется случаи не сравнимые. Но с тех пор осталось стойкое убеждение, что кость без без нагрузки ведет себя как пенсионер-трудоголик которого уволили с работы по возрасту - нехорошо и не предсказуемо.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Отправитель: SUNSINI 04 Ноябрь 2010, 18:16
|
Уважаемый, Александр Николаевич! Здравствуйте,подскажите пожалуйста, где можно подробнее ознакомиться с описанием конструкции штифта, который был использован в вышеуказанном клиническом случае. Имеем похожую ситуацию: закрытый перелом в средней трети диафиза бедренной кости на сломанной пластине и эндопротез тазобедренного сустава. Думаем,о реостеосинтезе пластиной LCP, будет ли уместен дистальный бедренный гвоздь описанный выше?! Спасибо.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Отправитель: Alexander Chelnokov 04 Ноябрь 2010, 21:46
|
Это сплошной титановый стержень. На дистальном конце отверстия под кондуктор. На другом - канал под ножку глубиной 60 мм, стенки толщиной 2,5-3 мм. И там же продольный пропил, чтобы канал мог адаптироваться к ножке.
будет ли уместен дистальный бедренный гвоздь описанный выше?!
Покажите снимок?
А где находится пациент? Может быть, получится прооперировать его у нас?
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Отправитель: SUNSINI 06 Ноябрь 2010, 05:06
|
Обещанные ранее снимки Заранее спасибо.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перипротезный перелом
Отправитель: SUNSINI 05 Ноябрь 2010, 06:15
|
Добрый день! Александр Николаевич, пациентка находится в гор. Южно-Сахалинске, сегодня попробую выслать снимки, интересно Ваше мнение!
Спасибо, с уважением Артур Николаевич.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
