вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Интрамедуллярное давление при штифтовании |
 |
 |
 |
 Отправлено Михаил Сафонов 09 Декабрь 2008, 21:42
Уважаемые коллеги,Давно не дает покоя такой вопрос: при установке интрамедуллярного стержня мы действуем, по сути, поршнем, заколачивая желтый костный мозг в губчатую кость метафиза.
Не будет ли ошибкой установить в одном из концов диафиза что-либо типа иглы Касирского? Конечно, "струя жира" в медсестру не слишком эстетично, но ,возможно, это позволит сократить риск жировой эмболии в послеоперационном периоде?
С Уважением.
Сафонов М.Н. Екатеринбург. ГТБ №36
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Интрамедуллярное давление
Alexander Chelnokov 09 Декабрь 2008, 23:47
|
МС> метафиза. Не будет ли ошибкой установить в одном из концов диафиза что-либо типа иглы
МС> Касирского? Конечно, "струя жира" в медсестру не слишком эстетично, но ,возможно, это
МС> позволит сократить риск жировой эмболии в послеоперационном периоде?
Мысль, в общем, здравая вполне. Однако при переломах декомпрессия происходит за счет выхода содержимого канала в область перелома. Плюс предварительное введение шила или развертки выдавливает его значительную часть еще до введения гвоздя. Так что не шибко актуально пытаться сокращать "риск жировой эмболии в послеоперационном периоде" - он и так близок к нулю.
А вот при целой кости - да, это актуально для рассверливания и штифтования. И давно применяется. Цитата из статьи D.Paley et al. Femoral Lengthening over an Intramedullary Nail. A Matched-Case Comparison with Ilizarov Femoral Lengthening. The Journal of Bone and Joint Surgery 79:1464-80 (1997):
"The canal is vented through a stab wound, with insertion of a 3.8 or 4.8-millimeter cannulated drill-bit over a two-millimeter Kirschner wire through one cortex at the junction of the middle and distal thirds of the femur. Venting of the distal aspect of the femur diminishes the pressure in the canal, thereby reducing the risk of fat embolism(27), during reaming of the intact femur. When the Kirschner wire is removed, the cannulated drill-bit, which is left in place, serves as a decompression tube during reaming."
|
[
Ответить ]
|
Re: Интрамедуллярное давление
Отправитель: Михаил Сафонов 10 Декабрь 2008, 00:07
|
Благодарю за ответ.
Сразу напрашиваются следующие вопросы:
1. Даже при целой кости, что это - рекомендация или предписание? Является ли неиспользование данного метода нарушением методики?
2. Как быть с нерассверливаемым штифтованием, когда зона перелома ближе к точке введения стержня, чем физиологическое сужение кости? (пример: ретроградный остеосинтез бедра при переломе в нижней 1/3 и др.)
|
[
Ответить ]
|
Re: Интрамедуллярное давление
Отправитель: Alexander Chelnokov 10 Декабрь 2008, 01:36
|
МС> 1. Даже при целой кости, что это - рекомендация или предписание?
Это пережитки лагерного сознания. Неужели рану после операции надо зашивать только потому, что это предписание?
МС> Является ли неиспользование данного метода нарушением методики?
Снизить давление можно и другими способами. Например, заранее выдавить костный мозг, пройдя узкой разверткой. Самое эффективное - не пользоваться гибкими развертками на силовом приводе.
МС> 2. Как быть с нерассверливаемым штифтованием, когда зона перелома
МС> ближе к точке введения стержня, чем физиологическое сужение кости?
По сравнению с целой костью это существенно (в разы) меньший объем полости. Да и нерассверливаемое - это значит, что гвоздь заведомо уже канала. И его содержимое будет выдавливаться в перелом. Если гвоздь не уже - надо рассверлить канал, и далеко не только и не столько по соображениям "гидравлической безопасности".
Практика (критерий истины) показывает, что проблем без дополнительной декомпрессии не появляется.
|
[
Ответить ]
|
Re: Интрамедуллярное давление
Отправитель: Константин Никитин 10 Декабрь 2008, 19:37
|
А как будет вести себя содержимое, выдавленное в канал в дальнейшем?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Интрамедуллярное давление при штифтовании
Михаил 10 Декабрь 2008, 20:19
|
Доброе время суток! Буквально около года назад в нашей клинике специально проводилась конференция по проблемам жировой эмболии. В итоге был принян некоторый постулат, что жировая эмболия это не наличие жировых глобул в крови и моче, а все-таки определенный синдром с набором клинических признаков. Лично я с интернами исследовали пациентов с травмой длинных трубчатых костей и таза. Жировые включения встретились в различных степенях у 99 % пациентов. А жировая эмболия зарегистрирована лишь у 1,4%. Соглашусь с Alexander Chelnokov в том, что при грамотной технике хирургических манипуляций по установке интрамедуллярного фиксатора, ситуация в сторону увеличения риска жировой эмболии не измениться. А вот её профилактика в периоде от поступления пациента до оперативного пособия, ну и после него наверное крайне важна. Мы, например, взяли на вооружение достаточно простой инструмент. Измеряем с помощью портативного аппарата уровень оксигенации крови. Резкое падение данного показателя наступает еще до развития клинической картины. Есть также момент в том, что зачастую подьем температуры до 37,7 в течение 3-4 дней после операции на фоне антибактериальной терапии не настораживает, но если проверить О2 крови, провести пристрастную аускультацию или Rg-му легких, то вот вам и легкая форма жировой эмболии. Но это будет осложнение, и часто в истории никаких следов. Так что проблема мне кажется не совсем стоит в плоскости инменно интромедуллярного остеосинтеза, а больше в тактике, диагностике и профилактике. С уважением. Всем удачи.
|
[
Ответить ]
|
Re: Интрамедуллярное давление при штифтовании
Отправитель: Alexander Chelnokov 14 Декабрь 2008, 12:00
|
М> А вот её профилактика в периоде от поступления пациента до
М> оперативного пособия, ну и после него наверное крайне важна.
А какая существует специфическая профилактика жировой эмболии?
|
[
Ответить ]
|
Re: Интрамедуллярное давление при штифтовании
Отправитель: Михаил 15 Декабрь 2008, 08:06
|
Специфической именно для жировой эмболии действительно не особо есть. Применение некоторых действий для уменьшения риска её наступления или снижениЯ выраженности синдрома возможно: адекватная инфузионная терапия в первые часы после травмы, для восполнения ОЦК с некоторым плюсовым балансом (снижение давления это провоцирующийфактор для попадания жировых включений в кровяное русло через поврежденные сосуды в зоне перелома), максимально быстрое восстановление целостности кости, также применяем перелоивание спиртовых растворов во время проведения оперативного вмешательства, особенно во время рабоы в костно-мозговом канале. Далее комплексное ведение в послеоперационом периоде (инфузии, профилактика тромбэмболии, ранняя акктивизация).
|
[
Ответить ]
|
Re: Интрамедуллярное давление при штифтовании
Отправитель: Игорь Ежов 16 Декабрь 2008, 18:23
|
если заменить термин "жировая эмболия" на "дислипедемическая коагулопатия", то многое становится на свои места, в т.ч миф о попадании жира в кровь, и профилактика становится сходной с лечением и профилактикой шока и тромбозов.
С уважением Игорь Ежов
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
