Ответить
|
Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Alexander Chelnokov 16 Декабрь 2015, 21:03
|
Все вместе это, тем не менее, перелом пилона, ближе к 43B1. КТ все-таки стоило бы изыскать возможность сделать. Лучше после наложения временного наружного фиксатора.
До создания дистракции на уровне сустава можно "пришпилить" наружную лодыжку к тарану 1-2 спицами, тогда длина fibula восстановится, и можно будет ее пластиной не фиксировать.
Тут есть вероятность, что хорошую репозицию получится сделать закрыто.
|
[
Ответить ]
|
Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Отправитель: Дмитрий 16 Декабрь 2015, 21:49
|
С кт большая проблема, в клинике нет, а "лимиты" исчерпали - декабрь ( . Спасибо за совет. P.S: прошу извинить за непонятливость, ) но почему все-таки " пилон" и по механизму, да и по характеру повреждения больше 44.
|
[
Ответить ]
|
Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Отправитель: Alexander Chelnokov 16 Декабрь 2015, 22:35
|
Классификация OTA/AO строится на морфологии повреждения, что определяет лечение, а не на механизме травмы. Который, конечно, довольно точно иногда может быть косвенно предположен. Скорее, надо спрашивать, почему возникает желание назвать это 44, если 44 - это переломы лодыжек. Да, здесь есть перелом внутренней лодыжки, но это же не все.
А здесь линия перелома tibia распространяется до границы с диафизом, если не выше, и связанной с диафизом остается только латеральная стенка дистального отдела tbia. То есть по характеру повреждения это никак не перелом лодыжек, а именно перелом пилона.
Соответственно, фиксация нужна не как при переломах лодыжек (треть трубки на малоберцовую+винт в задний край+спицы и проволока или винты во внутреннюю лодыжку), а как при переломе пилона - еще и опорная пластина на дистальный отдел tibia, или аппарат.
|
[
Ответить ]
|
Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Отправитель: Дмитрий 16 Декабрь 2015, 23:08
|
С опорной пластиной согласен 100%. Ещё раз спасибо, аргументировано, исчерпывающе.
|
[
Ответить ]
|
Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Отправитель: Немолодой специалист 17 Декабрь 2015, 02:42
|
Уважаемый "Молодой специалист", а с малоберцовый костью совсем ничего не делать?
Все-таки, несмотря на значительный медиальный фрагмент метафиза большедерцовой кости, это 4.4.С.3.2
Кроме очевидного повреждения синдесмоз в виде отрывного перелома заднего края (задняя связка состоятельна, иначе бы на оторвался задний край), есть еще и "невидимый" на снимках полный разрыв передней межберцовой связки, а также разрыв межкостный мембраны. Эти два последних повреждения, как и механизм травмы не характерны для 43. Общим для 44 и 43 является в этом случае и вообще то, что 1) необходимо аналогично восстановить поврежденные суставные поверхности и взаимоотношения между сочленяющимися костями: наружной лодыжкой, большеберцовой и тараном, 2) оперировать можно только через здоровые, неотечные ткани. Последнее требует времени: 5-7 дне для 44, а в два-три раза больше для 43. Очень правильно, что был наложен аппарат!
Итак, если все же это 44 то, 1) анатомичная реконструкция (ось, длина, ротация основных фрагментов)) малоберцовой кости, и ее репозиция в вырезку большеберцовой кости, 2) репозиция заднего края (в данном случае - закрытая, прямая) и фиксация стягивающим(и) винтом(и) - спереди назад или наоборот - не принципиально.3) согласен про опорную/противоскользяшую пластину для фиксации метафизарного отломка большеберцовый кости. Репозиция получится закрыто, скорее всего автоматически к этому этапу, техника фиксации - MIPO, 4) отрывной перелом внутренней лодыжки - как хотите, что больше нравиться, только с аналогичной репозицией и компрессией. 5) Только теперь проверяем состоятельность синдесмоз - на 95% он будет состоятелен и позиционный винт не потребуется....
А если не фиксировать малоберцовую?.. "Пришпилить" дистальный отломок малоберцовый кости к тарану, потом растянуть - восстановится длина малоберцовый кости. Длина, может быть, и да (а можно и перетянуть ведь)), а вот ось и ротация вредли аналогично остановятся. Допустим, все остальный переломы (болбшеберцовой) благополучно репетированы и фиксированы. убираем спицы, "пришпиливающие" наружную лодыжку к тарану и.... В условиях поврежденной передней связки синдесмоза и межкостный мембраны, не фиксированная теперь наружная лодыжка чуть-чуть сместится.. Малоберцовая, конечно, срастется, но не в аналогичном положении. А на контрольных снимках через 3-4 месяца будем удивляться: "Откуда подвывих появился? На операции все идеально было"
С уважением, немолодой специалист
|
[
Ответить ]
|
Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Отправитель: Немолодой специалист 17 Декабрь 2015, 02:51
|
Прошу за опечатки (автокоррекцию компьютера) типа анаЛогичный - читать как анаТомичный, и тд.
А вот 4.4.С.3.2 на самом деле 4.4.С.2.3
Сорри, немолодой специалист
|
[
Ответить ]
|
Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Декабрь 2015, 07:58
|
согласен про опорную/противоскользяшую пластину для фиксации метафизарного отломка большеберцовый кости
Соответственно, лечим не перелом лодыжек, а все-таки перелом пилона.
|
[
Ответить ]
|
Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Отправитель: Немолодой специалист 17 Декабрь 2015, 10:20
|
Нет, лечим внутрисуставное повреждение 44С.
|
[
Ответить ]
|
Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Декабрь 2015, 11:02
|
Лечение должно быть адекватно диагнозу. 44С - это перелом лодыжек, который и фиксируется соответственно (винты, спицы-проволока - а пластина на tibia не нужна). То есть основная часть суставной площадки distal tibia не разобщена с диафизом. Чего мы здесь не наблюдаем. Если возникает необходимость в buttress plate - это уже пилон.
Что такое 44С - можно глянуть здесь
|
[
Ответить ]
|
Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Отправитель: Немолодой специалист 17 Декабрь 2015, 16:16
|
Ну, да. Хорошо известный ресурс. Вот оттуда
То есть, диагноз 44 не отрицает вертикального перелома медиального фрагмента от сдвига причем при ротации тарана, а не вертикальной силы. Да, здесь и отравой перелом медиальной лодыжки, который возник вначале при пронированной стопе, и вертикальный метаэпифиза от сдвига. Откуда взялась сдвигающая сила и каково было ее направление? Можно только предположить, что, например, в конце падения эверсия и пронация поменялась на инверсию и супницаю (такое бывает!), или после падения больная попыталась нагрузить эту ногу и.. уже сломанная "поехала" в другую сторону. Точнее, нога то осталась на месте, а вот тело изменило положение в другую сторону.
|
[
Ответить ]
|
Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Декабрь 2015, 17:26
|
диагноз 44 не отрицает вертикального перелома медиального фрагмента
Именно положение линии излома и определяет, что если основная нагружаемая часть tibial plafond цела, то это не 43, а 44. А если бОльшая часть суставной поверхности не связана с диафизом, как в обсуждаемом случае - это 43, а не 44.
|
[
Ответить ]
|
Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Отправитель: Alexey Semenistyy 19 Декабрь 2015, 02:21
|
Александр Николаевич, а где нашел такую формулировку в различии 43 и 44 повреждений?
Везде вроде только про разные механизмы и направления травмирующей силы пишут
С уважением, Алексей Семенистый
|
[
Ответить ]
|
Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Декабрь 2015, 11:21
|
В классификации и картинках про лечение при переломах лодыжек и пилона, например, на aosurgery.com. Плюс известное изречение М.Мюллера "Классификация полезна лишь тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения кости и служит основой для лечения и оценки результатов".
Здесь действительно пример, показывающий, что дискретность классификации не все случаи позволяет однозначно отнести к тому или другому ее элементу. И механизмов и травмирующих сил может быть сразу несколько одновременно и последовательно. Сначала поворот стопы, а потом осевая нагрузка, например.
|
[
Ответить ]
|
Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Отправитель: Maxim Agalakov 20 Декабрь 2015, 12:58
|
лечим пилон
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
