AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Общие вопросы/General questions Help Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная
 Предыдущее


Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
Молодой специалист 16 Декабрь 2015, 16:41
Здравствуйте, коллега! Интересный случай.
С таким внутрисуставным характером перелом думаю лучше рассматривать как "пилон", а не "лодыжечный", т.е. 43С.
В данном случае повреждение межберцового синдесмоза выражается в отрыве заднего края б/б кости, восстановив который, вы компенсируете повреждение ДМС. Для восстановления метафиза с медиальной стороны лучше будет положить пластину (опорная, противоскользящая). Внутреннюю лодыжку можно винтами, можно по Веберу - это зависит от ваших ресурсов.
А теперь последовательность. Я бы наверно начал с синтеза пластиной, и потом уже к восстановленному метафизу фиксировал бы задний край и внутреннюю лодыжку, потому что сначала легче собрать большие фрагменты.
Кто то скажет, что надо начинать с м/б кости, но на мой взгляд после вышеупомянутых манипуляций соотношения структур г/стопного сустава будут вполне допустимыми.
Удачи!
  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Молодой специалист
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
    Дмитрий 16 Декабрь 2015, 19:23
    Механизм травмы позволяет считать этот перелом 44с. Исходя из этого думаем начать все-таки с малоберцовой кости, на счёт синдесмоза... Ну позиционный винт считаю не навредит, насчёт противоскользящей пластины: дистальная медиальная как вы полагаете может быть использована или 1/3 трубки предпочтительней, втрой доступ рассматриваем задне-медиальный с открытой репозицией заднего края. Спасибо за неравнодушие ). Дмитрий
    [ Ответить ]

    • Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
      Отправитель: Alexander Chelnokov 16 Декабрь 2015, 21:03
      Все вместе это, тем не менее, перелом пилона, ближе к 43B1. КТ все-таки стоило бы изыскать возможность сделать. Лучше после наложения временного наружного фиксатора.
      До создания дистракции на уровне сустава можно "пришпилить" наружную лодыжку к тарану 1-2 спицами, тогда длина fibula восстановится, и можно будет ее пластиной не фиксировать.
      Тут есть вероятность, что хорошую репозицию получится сделать закрыто.


      [ Ответить ]
      • Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
        Отправитель: Дмитрий 16 Декабрь 2015, 21:49
        С кт большая проблема, в клинике нет, а "лимиты" исчерпали - декабрь ( . Спасибо за совет. P.S: прошу извинить за непонятливость, ) но почему все-таки " пилон" и по механизму, да и по характеру повреждения больше 44.

        [ Ответить ]
        • Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
          Отправитель: Alexander Chelnokov 16 Декабрь 2015, 22:35
          Классификация OTA/AO строится на морфологии повреждения, что определяет лечение, а не на механизме травмы. Который, конечно, довольно точно иногда может быть косвенно предположен. Скорее, надо спрашивать, почему возникает желание назвать это 44, если 44 - это переломы лодыжек. Да, здесь есть перелом внутренней лодыжки, но это же не все.

          А здесь линия перелома tibia распространяется до границы с диафизом, если не выше, и связанной с диафизом остается только латеральная стенка дистального отдела tbia. То есть по характеру повреждения это никак не перелом лодыжек, а именно перелом пилона.

          Соответственно, фиксация нужна не как при переломах лодыжек (треть трубки на малоберцовую+винт в задний край+спицы и проволока или винты во внутреннюю лодыжку), а как при переломе пилона - еще и опорная пластина на дистальный отдел tibia, или аппарат.



          [ Ответить ]
          • Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
            Отправитель: Дмитрий 16 Декабрь 2015, 23:08
            С опорной пластиной согласен 100%. Ещё раз спасибо, аргументировано, исчерпывающе.

            [ Ответить ]
            • Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
              Отправитель: Немолодой специалист 17 Декабрь 2015, 02:42
              Уважаемый "Молодой специалист", а с малоберцовый костью совсем ничего не делать?

              Все-таки, несмотря на значительный медиальный фрагмент метафиза большедерцовой кости, это 4.4.С.3.2
              Кроме очевидного повреждения синдесмоз в виде отрывного перелома заднего края (задняя связка состоятельна, иначе бы на оторвался задний край), есть еще и "невидимый" на снимках полный разрыв передней межберцовой связки, а также разрыв межкостный мембраны. Эти два последних повреждения, как и механизм травмы не характерны для 43. Общим для 44 и 43 является в этом случае и вообще то, что 1) необходимо аналогично восстановить поврежденные суставные поверхности и взаимоотношения между сочленяющимися костями: наружной лодыжкой, большеберцовой и тараном, 2) оперировать можно только через здоровые, неотечные ткани. Последнее требует времени: 5-7 дне для 44, а в два-три раза больше для 43. Очень правильно, что был наложен аппарат!
              Итак, если все же это 44 то, 1) анатомичная реконструкция (ось, длина, ротация основных фрагментов)) малоберцовой кости, и ее репозиция в вырезку большеберцовой кости, 2) репозиция заднего края (в данном случае - закрытая, прямая) и фиксация стягивающим(и) винтом(и) - спереди назад или наоборот - не принципиально.3) согласен про опорную/противоскользяшую пластину для фиксации метафизарного отломка большеберцовый кости. Репозиция получится закрыто, скорее всего автоматически к этому этапу, техника фиксации - MIPO, 4) отрывной перелом внутренней лодыжки - как хотите, что больше нравиться, только с аналогичной репозицией и компрессией. 5) Только теперь проверяем состоятельность синдесмоз - на 95% он будет состоятелен и позиционный винт не потребуется....

              А если не фиксировать малоберцовую?.. "Пришпилить" дистальный отломок малоберцовый кости к тарану, потом растянуть - восстановится длина малоберцовый кости. Длина, может быть, и да (а можно и перетянуть ведь)), а вот ось и ротация вредли аналогично остановятся. Допустим, все остальный переломы (болбшеберцовой) благополучно репетированы и фиксированы. убираем спицы, "пришпиливающие" наружную лодыжку к тарану и.... В условиях поврежденной передней связки синдесмоза и межкостный мембраны, не фиксированная теперь наружная лодыжка чуть-чуть сместится.. Малоберцовая, конечно, срастется, но не в аналогичном положении. А на контрольных снимках через 3-4 месяца будем удивляться: "Откуда подвывих появился? На операции все идеально было"

              С уважением, немолодой специалист

              [ Ответить ]
              • Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
                Отправитель: Немолодой специалист 17 Декабрь 2015, 02:51
                Прошу за опечатки (автокоррекцию компьютера) типа анаЛогичный - читать как анаТомичный, и тд.
                А вот 4.4.С.3.2 на самом деле 4.4.С.2.3

                Сорри, немолодой специалист

                [ Ответить ]
              • Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
                Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Декабрь 2015, 07:58
                согласен про опорную/противоскользяшую пластину для фиксации метафизарного отломка большеберцовый кости

                Соответственно, лечим не перелом лодыжек, а все-таки перелом пилона.

                [ Ответить ]
                • Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
                  Отправитель: Немолодой специалист 17 Декабрь 2015, 10:20
                  Нет, лечим внутрисуставное повреждение 44С.

                  [ Ответить ]
                  • Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
                    Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Декабрь 2015, 11:02
                    Лечение должно быть адекватно диагнозу. 44С - это перелом лодыжек, который и фиксируется соответственно (винты, спицы-проволока - а пластина на tibia не нужна). То есть основная часть суставной площадки distal tibia не разобщена с диафизом. Чего мы здесь не наблюдаем. Если возникает необходимость в buttress plate - это уже пилон.
                    Что такое 44С - можно глянуть здесь

                    [ Ответить ]
                    • Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
                      Отправитель: Немолодой специалист 17 Декабрь 2015, 16:16
                      Ну, да. Хорошо известный ресурс. Вот оттуда

                      То есть, диагноз 44 не отрицает вертикального перелома медиального фрагмента от сдвига причем при ротации тарана, а не вертикальной силы. Да, здесь и отравой перелом медиальной лодыжки, который возник вначале при пронированной стопе, и вертикальный метаэпифиза от сдвига. Откуда взялась сдвигающая сила и каково было ее направление? Можно только предположить, что, например, в конце падения эверсия и пронация поменялась на инверсию и супницаю (такое бывает!), или после падения больная попыталась нагрузить эту ногу и.. уже сломанная "поехала" в другую сторону. Точнее, нога то осталась на месте, а вот тело изменило положение в другую сторону.


                      [ Ответить ]
                      • Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
                        Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Декабрь 2015, 17:26
                        диагноз 44 не отрицает вертикального перелома медиального фрагмента

                        Именно положение линии излома и определяет, что если основная нагружаемая часть tibial plafond цела, то это не 43, а 44. А если бОльшая часть суставной поверхности не связана с диафизом, как в обсуждаемом случае - это 43, а не 44.

                        [ Ответить ]
                        • Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
                          Отправитель: Alexey Semenistyy 19 Декабрь 2015, 02:21
                          Александр Николаевич, а где нашел такую формулировку в различии 43 и 44 повреждений?

                          Везде вроде только про разные механизмы и направления травмирующей силы пишут

                          С уважением, Алексей Семенистый

                          [ Ответить ]
                          • Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
                            Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Декабрь 2015, 11:21
                            В классификации и картинках про лечение при переломах лодыжек и пилона, например, на aosurgery.com. Плюс известное изречение М.Мюллера "Классификация полезна лишь тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения кости и служит основой для лечения и оценки результатов".

                            Здесь действительно пример, показывающий, что дискретность классификации не все случаи позволяет однозначно отнести к тому или другому ее элементу. И механизмов и травмирующих сил может быть сразу несколько одновременно и последовательно. Сначала поворот стопы, а потом осевая нагрузка, например.


                            [ Ответить ]
                            • Re: Травма голеностопного сустава 44С3 помогите определиться с оперативной тактикой
                              Отправитель: Maxim Agalakov 20 Декабрь 2015, 12:58
                              лечим пилон

                              [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0032653
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]